【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤的死亡原因，以便吸取经验教训。方法：回顾分析2009年1月-2012年6月笔者所在医院73例重型颅脑损伤死亡患者的临床资料。结果：死亡时间：入院后1 d内死亡29例，1～3 d 15例，超过3 d 29例，最短1 h，最长53 d；死亡原因：脑挫裂伤伴脑肿胀35例，继发颅内血肿16例，原发脑干伤5例，弥漫性轴索损伤2例，合并伤伴休克9例，肺部感染5例，肺栓塞1例。结论：多发脑挫裂伤伴脑肿胀、颅内血肿所致的高颅压是重型颅脑损伤死亡的主要原因，合并伤伴失血性休克、原发脑干损伤、肺部感染等也可造成患者死亡。早期有效降低颅内压，处理合并伤和防治并发症是降低重型颅脑损伤患者死亡率的关键。
【关键词】 重型颅脑损伤； 死亡原因
中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2012）34-0121-02
重型颅脑损伤是神经外科的常见病，死亡率高达30%～50%[1]，依据患者入院时GCS≤8分并结合CT和临床表现可明确诊断。2009年1月-2012年6月笔者所在科共收治重型颅脑损伤患者158例，死亡73例，死亡率46.20%。本文就死亡病例进行回顾性分析，以便吸取教训，总结经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组73例重型颅脑损伤死亡病例，其中在院死亡46例，自动出院死亡22例，转院死亡5例；男59例，女14例；年龄19～90岁，平均54.22岁。致伤原因：交通事故伤46例，坠落伤12例，摔伤8例，挤压伤1例，原因不详6例。伤后就诊时间：0.5～1 h 61例，1～3 h 10例，4 h 1例，20 h 1例。
1.2 GCS评分及瞳孔变化
入院时GCS评分3～5分43例，6～8分20例；入院时GCS评分9～15分，6 h内降低至3～8分8例，3 d内降低至3～8分2例。入院时双侧瞳孔散大32例；一侧瞳孔散大16例；双侧瞳孔稍大或无变者23例，双瞳缩小者2例。
1.3 CT表现
患者入院后均查头部CT，脑挫裂伤44例，其中多发脑挫裂伤30例；急性硬膜下血肿42例，其中双侧硬膜下血肿6例；外伤性蛛网膜下腔出血45例，弥漫性脑肿胀34例，原发性脑干损伤7例，弥漫性轴突损伤6例，急性硬膜外血肿9例，小脑出血1例，颅骨骨折49例。挫裂伤伴硬膜下血肿17例，挫裂伤伴脑内血肿17例，挫裂伤伴硬膜外血肿5例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿3例。
1.4 合并伤及并发症
合并胸部损伤25例，腹部损伤1例，失血性休克9例，四肢骨折9例，脊椎骨折6例，骨盆骨折3例，吸入性肺炎10例；并发肺部感染16例，消化道出血3例，脑积水2例，肺栓塞1例。
1.5 治疗方法
开颅血肿清除去骨瓣减压术32例，其中双侧开颅血肿清除去骨瓣减压术7例；非手术治疗41例。本组所有病例均在心电监护下予以补液、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡出血、神经营养药物等治疗。
2 结果
本组73例死亡原因：多发脑挫裂伤、脑肿胀死亡35例，急性硬膜下血肿死亡14例，急性硬膜外血肿2例，原发脑干伤死亡5例，弥漫性轴索损伤死亡2例，合并伤伴休克死亡9例，肺部感染死亡5例，肺栓塞死亡1例。死亡时间：1～6 h 13例，6～24 h 16例，1～3 d 15例，3～7 d 15例，7～14 d 9例，14～21 d 2例，21 d以上3例，最短1 h，最长53 d。
3 讨论
本组158例重型颅脑损伤患者死亡率高达46.20%，73例中包括自动出院和转院死亡的27例，因此死亡率较文献报道稍高。交通事故伤占63.01%（46/73），表明车祸是重型颅脑损伤的首要因素。车祸性颅脑损伤机制复杂，往往发生广泛脑挫裂伤，甚至脑干、颈髓上段的损伤，且常伴有合并伤，伤情重，发展快，短期内可致死亡。重型颅脑损伤中脑挫伤、急性硬膜下血肿最多见，硬膜外血肿、外伤性蛛网膜下腔出血常合并存在。本组重型颅脑损伤患者于24 h内死亡29例，占39.73%，72 h内死亡44例，占60.27%。主要死因有：多发脑挫裂伤伴脑肿胀、继发颅内血肿、原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤、合并伤伴休克。通过以上分析，本组死亡原因的特点如下：（1）多发脑挫裂伤、脑肿胀所致的高颅压是造成重型颅脑损伤死亡的最主要原因，本组多发脑挫裂伤、脑肿胀死亡35例，急性硬膜下血肿死亡14例，急性硬膜外血肿死亡2例，总共占69.86%，抢救成功与否取决于能否有效控制颅高压。广泛的脑挫裂伤，使脑组织出现不同程度的出血、缺血、水肿和变性，继而出现脑肿胀及继发性颅内血肿，导致脑干受压，继而脑功能衰竭。重型颅脑损伤后由于休克、舌后坠、呕吐误吸使呼吸道不畅，发生不同程度的气道阻塞和呼吸困难，机体缺氧而致低氧血症，持续时间长者，引起不可逆的缺氧缺血性脑损害，从而加重脑水肿，增加颅内压，增加死亡率。（2）原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤是重型颅脑损伤死亡的常见原因，原发脑干损伤病死率高达44.4%～71.1%，其发生率占颅脑损伤的3%～5%，而病死率却占颅脑损伤的1/3[2]。本组原发脑干损伤、弥漫性轴突损伤共13例，其中直接导致死亡7例；原发性颅脑损伤过重早期致死的原因主要为原发性或继发性脑干损伤，脑干是人体生命中枢的最重要组成部分，其轻微损伤即可引起严重后果，临床上如出现双侧瞳孔扩大并固定，常表明有不可逆的脑干损伤，此类患者多数会在短期内因中枢性衰竭而死亡[3]。弥漫性轴突损伤是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重功能障碍的最主要原因，纵然抢救措施得力且及时也难以治愈。（3）重型颅脑损伤患者伴发的合并伤及全身并发症也是导致死亡的重要原因，常见的合并伤主要有：血气胸、腹腔脏器损伤、多发性骨折等引起的失血性休克，往往因脑损伤严重，常常还来不及处理，患者已死亡。胸腹合并伤伴休克是常见的死亡原因，本组9例发生休克，占12.33%，胸部合并伤占1/3左右。本组有16例并发肺部感染，伤后误吸导致吸入性肺炎11例，最终因严重肺部感染死亡5例。此外，肾功能衰竭、消化道出血、水盐代谢紊乱、中枢性肺水肿、肺栓塞等也可致死。
多发脑挫裂伤伴脑肿胀所致的顽固性高颅压是造成死亡的首要因素。多发脑挫裂伤后发生急性脑肿胀患者常伴有昏迷、误吸缺氧，于较短时间内颅内压急剧升高，静脉回流受阻，静脉压升高，脑灌注下降致脑缺血缺氧加重，更进一步加重脑水肿形成，出现恶性循环，从而早期发生致命性的急性颅内高压而死亡。脑肿胀除压迫脑干导致中枢性呼吸循环衰竭外，还压迫下丘脑和垂体等重要结构导致严重水、电解质酸碱平衡紊乱。因此，重型颅脑损伤患者在救治中应注意以下几个环节：（1）急救：转运昏迷患者，尤其是颅底骨折患者，由于出血和脑脊液流入呼吸道，并呕吐物严重阻塞呼吸道，甚至窒息死亡，应采取侧卧位防止误吸，并清理呕吐物以保持呼吸道通畅，有条件者应尽早行气管插管或气管切开，防止因呼吸道阻塞引起继发性脑缺氧损害；头部、四肢外伤出血时，应采取加压包扎止血；对心跳、呼吸停止者即刻现场心肺复苏；并做好剃头、备血等术前准备。（2）合并伤处理：对于严重合并伤伴休克，在抗休克的同时，及时处理合并伤。如血气胸、连枷胸影响呼吸循环的患者，应立即行胸壁固定和胸腔闭式引流术，以防患者纵膈摆动致呼吸循环衰竭，加速患者死亡；腹部闭合性外伤，肝、脾破裂，应即刻行剖腹探查止血；颅脑损伤病情亦急迫时，可开颅、剖腹同时进行。如不及时处理或者处理不当，入院时已发生的休克、低氧血症、继发性缺血损害可加重脑缺血缺氧，加重脑水肿，最终导致患者死亡。因此，多发伤的救治，要多科协作，有效防治休克、低氧血症是降低患者死亡的关键。（3）降颅压：早期有效降低颅内压是降低重型颅脑损伤患者死亡率的关键。标准外伤大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术是最有效的降颅压措施，对术前CT显示四脑室、脑干周围池、三脑室受压消失者，可酌情切除病侧部分非功能区颞叶行内减压术；对部分病例行脑室外引流可有效降低颅内压；随着伤后颅内血肿、继发性脑水肿的进展，颅内压一般在外伤后72 h内达到高峰，此期间易形成脑疝，如果继发性脑水肿和延迟性颅内血肿没有得到及时的处理，终致脑疝形成而死亡，所以要及时、足量地应用脱水剂，如甘露醇、速尿及白蛋白以减轻脑水肿、降低颅压，于术前使用可争取手术时间；严重的脑或脑干损伤常有高热，采用物理降温等综合治疗控制高热，降低脑代谢，使能更好地耐受缺氧及减轻脑水肿，降低颅内压，降低死亡率。（4）维持脑灌注压（CPP）：CPP至少保持在70 mm Hg以上方能保证充足的脑血流灌注，维持CPP一方面要扩容、升压药以保证稳定的循环容量和动脉压，另一方面要用甘露醇脱水降低颅内压（ICP），有条件要使用颅内压监测，有助于减少因过量使用甘露醇而导致急性肾功能衰竭。同时应用钙离子拮抗剂解除脑血管痉挛，静脉滴注低分子右旋糖酐、白蛋白、羟乙基淀粉等胶体以稀释血液等，改善脑灌注。（5）严重并发症是中晚期重型颅脑损伤患者死亡的主要原因。在危重患者救治中，要防止肺部感染、应激性溃疡并上消化道出血、肾功能衰竭等并发症的发生，还需留意应激性高血糖、电解质紊乱以及长期消耗衰竭。肺部感染是重型颅脑损伤患者急性期后死亡的重要因素，有指征者应及早行气管切开，加强气道护理，预防性使用抗生素，已有感染者根据痰培养选用敏感抗生素；常规应用西米替丁、奥美拉唑等制酸药，早期经胃肠鼻饲进食，有助于预防上消化道应激性溃疡出血；肾衰多发生于休克时间长或使用大剂量甘露醇脱水的患者，应积极防治休克，要注意维持水电解质的平衡，既要脱水又要补足血容量，是防治肾功能衰竭的关键；大量的葡萄糖经无氧酵解能产生大量乳酸造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，加重脑水肿，因此，控制血糖在正常范围内和纠正水电解质平衡紊乱非常重要；重型颅脑损伤患者，处于高代谢状态，长期负氮平衡，营养支持治疗可减少各种并发症的发生，提高治疗效果，有效降低死亡率。（6）延误病情及处理不当：各种原因导致的延误治疗也是造成急性重型颅脑损伤患者死亡的重要因素，在处理重型颅脑损伤患者时，时间是很重要的。临床证实，对于需要手术的颅脑损伤患者，手术的早晚，影响预后。本组有2例颅骨骨折伴硬膜外血肿，1例入院时GCS 13分，当时有开颅手术指征，但家属要等某一家属来后再决定是否手术，2 h后GCS 3分，后虽经积极手术抢救，但术后出现大面积脑梗塞，第7天患者家属放弃治疗，自动出院死亡；另1例伤后1 h CT示枕骨骨折，GCS 15分，入院后2 h诉头痛剧烈伴呕吐，遂复查CT示后颅窝硬膜外血肿，急送手术室时突发枕骨大孔疝致呼吸骤停，立即气管插管并开颅手术抢救，术后出现脑干梗塞，最终抢救无效死亡。幕上血肿引起脑疝往往有一动态的瞳孔变化过程，如发现瞳孔大小不等就应考虑颅内血肿的形成，结合意识改变、肢体活动、病理征的出现，抢在脑疝形成的早期手术处理；而枕骨大孔疝特征性体征不多，不具备典型的两慢一高生命体征改变，意识改变亦不明显，往往发生突然的呼吸停止，故不能忽视剧烈的头疼伴发呕吐。（7）影响预后的因素：GCS计分可客观地反映患者的伤情轻重，GCS评分愈低，表明伤情愈重，死亡率愈高。本组GCS 3～5分者死亡43例，占总死亡数的58.90%。但应注意的是，评估重型颅脑损伤患者的预后需同时结合生命体征及瞳孔变化。年龄也是影响重型脑伤预后的重要因素，老年重型颅脑损伤患者死亡率较高，除生理因素和基础疾病外，与家属的积极态度也有关，本组有2例多发脑挫伤伴水肿患者，有手术指征但家属拒绝，要求保守治疗，最后抢救无效死亡。
综上所述，重型脑挫裂伤主要死亡原因是多发脑挫裂伤伴脑肿胀、颅内血肿伴继发性脑干伤、原发性脑干损伤、严重的合并伤伴休克以及肺部感染等并发症，正确掌握手术指征，早期有效降低颅内压，处理合并伤和防治并发症是降低重型颅脑损伤患者死亡率的关键。
参考文献
[1]江基尧，林兆奋.282例颅脑伤病人死亡原因分析[J].临床神经外科杂志，1997，5（2）：12
[2]江基尧.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海：第二军医大学出版社，2004：140.
[3]江基尧.加强我国颅脑创伤临床规范化治疗[J].中华神经外科杂志，2006，22（2）：71.
（收稿日期：2012-08-20） （编辑：陈春梅）