[摘要] 目的 探討体重指数及年龄对人工关节置换术后下肢深静脉血栓（DVT）形成的影响。 方法 回顾性分析2015年5月～2016年8月青海省人民医院收治的96例行关节置换患者的临床资料，按照有无发生DVT，将其分为DVT组（45例）和无DVT组（51例）。比较两组患者体重指数（BMI）和年龄的构成比。 结果 96例人工关节置换中，45例患者发生DVT，发生率为46.88%。其中单髋关节置换术后DVT的发生率较低（12.5%），单侧、双侧膝关节置换术后DVT发病率均较高（65.00%、80.66%）。DVT组非肥胖患者构成比显著低于无DVT组，DVT组病理性肥胖、肥胖及超重患者构成比明显高于无DVT组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。DVT组≤40岁患者构成比明显低于无DVT组，DVT组中>40～60岁、>60～70岁及>70岁患者构成比均高于无DVT组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 体重指数和年龄是人工关节置换术后DVT的高危因素，故对于肥胖及高龄的人工关节置换术后患者，应加强DVT的预防，尽早预防肺栓塞的发生。
[关键词] 人工关节置换术；下肢深静脉血栓；体重指数；年龄
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0090-04
The effect of body mass index and age on the deep venous thrombosis of lower extremity after artificial joint replacement
Suo′nan′ang′xiu ZHOU Jingyuan QI Tengmin ZHU Hainian LIU Limin WANG Zengshun LIN Xuchen
The Fourth Department of Orthopedics， Qinghai Province People′s Hospital， Qinghai Province， Xining 810007， China
[Abstract] Objective To explore the effect of body mass index （BMI） and age on the deep venous thrombosis （DVT） of lower extremity after artificial joint replacement. Methods From May 2015 to August 2016， 96 clinical data of patients underwent artificial joint replacement in Qinghai Province People′s Hospital were reviewed retrospectively and divided into DVT group （45 cases） and non-DVT group （51 cases）. The proportion of BMI and age were compared between the two groups. Results A total of 45 cases of patients in artificial joint replacement occurred DVT， the incidence was 46.88%. The incidence of DVT in single hip arthroplasty was low （12.5%） and that in unilateral and bilateral knee arthroplasty were higher （65.00%， 80.66%）. The proportion of non-obese patients in DVT group was lower than that of non-DVT group， and the proportion of pathological obesity， obesity and overweight were higher than those of non- DVT group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The age proportion of ≤40 patients in DVT group was less than that of non-DVT group， and the proportion of >40-60， >60-70 and >70 were higher in DVT group than those of non-DVT group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion BMI and age are the two risk factors of DVT to patients underwent artificial joint replacement. The prevention of DVT should be enhanced to prevent the occurrence of pulmonary embolism in the treatment of artificial joint replacement， especially for the obese and elderly patients.
[Key words] Artificial joint replacement； Deep venous thrombosis of lower limb； Body mass index； Age
随着人们对生活水平及对生活质量要求的不断提高，越来越多的骨折患者选择行人工关节置换术进行治疗，与传统术式相比，关节置换术虽可在短时间内改善患者病情、提高生活质量[1-2]，但术后下肢深静脉血栓（DVT）的形成会严重影响患者的康复，不仅会降低其生活质量，还会造成医疗资源的浪费[3]。DVT在临床上不仅能影响患者下肢深静脉的功能，而且还可继发肺血栓栓塞症（PTE）危及患者生命，故探讨DVT的影响因素至关重要[4]。在明确影响因素的前提下进行预防，才能取得最佳临床治疗效果，为此本研究对收治的96例行人工关节置换术患者的临床资料进行分析。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年5月～2016年8月青海省人民医院收治的96例行关节置换患者的临床资料，男29例，女67例；年龄21～79岁，平均（58.52±3.71）岁；体重指数（BMI）（13.59～41.18）kg/m2，平均（26.01±4.72）kg/m2；人工髋关节手术45例，50髋，人工膝关节置换51例，82膝；术前诊断：骨关节炎45例，股骨头坏死18例，类风湿性关节炎12例，强直性脊柱炎10例，股骨颈骨折6例，髋关节先天性发育不良5例。根据术后第10天是否出现DVT将患者分为两组，DVT组和无DVT组。本研究经医院伦理委员会审核批准。
纳入标准：①X线等影像检查结合病史、临床症状及体征，符合人工关节置换术的手术适应证；②影像学检查显示关节面、骨和软骨严重破坏者；③至少经过半年的保守治疗，且功能和疼痛无法改善；④有中度到重度持续性疼痛。排除标准：①骨骼发育未成熟者；②各种疾病导致凝血功能障碍者；③局部皮肤、软组织和血供条件较差者；④关节周围肌肉麻痹，难以完成关节主动活动者；⑤严重过敏体质者或对药物不能耐受者；⑥神经源性关节病；⑦严重精神疾病及认知功能障碍者。
DVT的诊断标准[5-6]：①B超示静脉管腔不能被压闭，且管腔内的信号回声为低回声甚至无回声；②血栓位置处的静脉内仅能探及少量血流信号或未探及血流信号；③脉冲多普勒超声检查显示频谱不会随着呼吸发生相应变化且局部无血流，以腘静脉为界限定DVT发生的远近，若血栓仅仅发生在小腿的远端则判定为远端血栓，血栓仅出现在腘静脉或以上的深静脉则判定为近端血栓，若远、近端均出现血栓则为全静脉血栓。
1.2 方法
1.2.1 人工关节置换术 所有患者均行人工关节置换术，均由同一手术组医师进行手术。手术开始前患者采取侧卧位，骨折肢体朝上，全身麻醉后常规铺手术单，入路选择髋关节后外侧，直到髋关节骨折处，注意避开坐骨神经和大动、静脉，创口开放后依据患者实际骨折位置处粉碎的程度而行适当的手术方法。若患者大粗隆位置处的大部分骨质相对较为完整，则锯断位置选择在股骨颈的中部，锯断后将股骨头取出，而后复位小粗隆及股骨矩位置处的骨折块，钻孔后将其用钢丝进行固定捆扎，尽可能使粗隆位置处保持正常的生理解剖结构，最后扩髓后对假体进行固定。若大粗隆位置处骨折也为粉碎性，可将股骨头颈直接取出，并将无其他软组织相接的碎骨块取出，将有其他软组织相接的碎骨块推到周边位置，而后直接扩髓。最后依据患者实际骨折情况选择全髋关节置换或人工股骨头置换，同时根据实际临床情况选择髓腔大小合适的股骨柄[7-8]。手术完成后对术口进行冲洗，并严格止血，而后放置引流条，缝合切口。
1.2.2 膝关节置换术 操作前患者处于仰卧位，行硬膜外麻醉，在股部位置处给予气囊止血带，手术切口选择在膝关节前方正中，从股四头肌肌腱的内1/3位置处绕过髌骨的内缘后到达胫骨结节的内缘位置，由此进入关节，而后将骨赘、半月板及髌下位置的脂肪垫一同切除，依据实际器械的大小进行截骨处理，对周围软组织进行适当松解后将假体安放到相应位置，术中放置胶皮引流管，并用弹性绷带对下肢进行包扎[9-10]。
所有关节置换术患者均提前预防DVT的形成，分别于麻醉前12 h及术后12、24 h给予低分子肝素，给予方式为腹壁皮下注射，剂量为100 U/kg，术后维持每天给药1次直至第10天，若发现血栓，则12 h给药1次，但硬膜外麻醉患者术前不给予低分子肝素，术后用药同上[11-12]。
1.3 观察指标
术后10 d统一行下肢静脉彩色多普勒超声检查，检测深静脉的血流情况，同时观察是否发生DVT，超声检查均由院内B超科同一医师操作。术前记录每组患者的体重及身高，依据BMI（kg/m2）=體重（kg）/[身高（m）]2。按照WHO四分类法将BMI分为：非肥胖（BMI≤25.00 kg/m2）、超重（25.00 kg/m2
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组DVT发生率比较
96例人工关节置换中，45例患者发生DVT，发生率为46.88%。其中单髋关节置换术后DVT的发生率较低（12.5%），单侧、双侧膝关节置换术后DVT发病率均较高（分别为65.00%、80.66%）。见表1。
2.2 两组患者BMI分层比较
DVT组非肥胖患者构成比显著低于无DVT组，差异有统计学意义（P < 0.05）。DVT组超重、肥胖及病理性肥胖构成比明显高于无DVT组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 不同DVT分组年龄分布情况比较
DVT组≤40岁患者构成比明显低于无DVT组，>40～60岁、>60～70岁、>70岁患者构成比明显高于无DVT组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.4 并发症发生情况
术后所有患者均未出现造影剂过敏、出血反应、肺栓塞及低分子肝素过敏等严重不良反应，恢复良好。
3 讨论
对于现今选择行人工关节置换术治疗的患者而言，手术成功不仅能有效缓解患者的临床症状，而且还能有效改善患者的生活质量。但手术成功与否往往受到诸多因素的影响，其中DVT的发生是目前导致术式完成后失败的最主要影响因素，故如何有效预防术后DVT的发生显得尤为重要[14-15]。目前認为导致DVT发生的可能因素有年龄、体重指数、不良生活习惯等[16-17]，其中年龄>40岁现已被视为DVT的继发高危因素。早期的相关临床研究已经证实，年龄因素对DVT的形成具有重要的影响作用[18-19]。本研究将收治的患者按照年龄分为4组，探究不同年龄组别之间DVT发生的差异。研究发现，随着年龄的增长，DVT发生率呈现增高趋势，>60～70岁组DVT的发生率显著高于其他年龄组，可见随年龄增长发生DVT的风险并不是单纯线性增高，年龄>70岁DVT的发生率会有所下降，笔者认为这可能与年龄过大，机体各项生理机能均会显著下降，凝血系统反应迟钝，进而导致DVT发生率有所下降有关[20-21]，具体原因及发生机制还有待于进一步探讨。在其他下肢骨折术后患者DVT发病率的类似研究中发现，高龄患者以及高体重患者的深静脉血栓发生率也明显高于其他类型的患者，可见DVT形成在其发病过程中与病种之间无明显的关联性[22-23]。同时笔者对BMI与DVT的发生进行统计分析发现，DVT组中病理性肥胖、肥胖及超重患者比例明显高于无DVT组，说明DVT的发生率随着BMI的增长有上升趋势，但并不是呈现线性上升趋势，DVT发生率最高的BMI组为肥胖组，其发生机制还需进一步探讨。
综上所述，对于选择行人工关节置换术的患者而言，肥胖和年龄是人工关节置换术后DVT发病的主要因素，且对于年龄在>60～70岁和肥胖的老年人而言术后DVT发生率更高。故在临床治疗过程中对于肥胖及高龄者应格外预防DVT的发生，可于术后给予抗凝治疗的同时密切关注患者双下肢变化情况，必要时可通过行静脉造影或超声检查以提前发现DVT，尽早预防肺栓塞的发生。
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（收稿日期：2017-08-02 本文编辑：王 娟）