[摘 要]肺血栓栓塞症是一种发病率高，病死率及误诊率亦高的肺栓塞疾病，本文就其在基层医院的诊断和治疗作以探讨。
关键词：肺血栓栓塞症 诊断 治疗
中图分类号：R563 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）4-0323-02
肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种类型，其发病率高，病死率高，误诊率亦极其惊人，高达80%以上。因此应早期诊断、积极治疗，而在基层医院往往因检查条件受限，易造成误诊、漏诊。
1 名词和定义
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、空气栓塞等。PTE为最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞或其分支所致的疾病，其主要临床和病理生理特征表现为肺循环和呼吸功能障碍。
2 临床分型
2.1 急性肺血栓栓塞症
大面积PTE临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发现的心率失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。
非大面积PTE不符合以上大面积PTE的标准，其中一部分病例临床出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱，归为次大面积PTE。
2.2 慢性血栓栓塞性肺动脉高压呈慢性，进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影象学检查证实，肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁环绕或偏心分布，有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可发现DVT的存在；静息肺动脉平均压＞30mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。
3 临床表现
3.1 症状
①不明原因呼吸困难，尤以活动后明显。②胸痛③晕厥：可为PET的唯一或首发症状④烦躁不安甚至濒死感⑤咯血小量为主⑥咳嗽⑦心悸。
3.2 体征
①呼吸频率＞20次/分②心动过速③血压下降甚至休克④紫绀⑤发热多为低热⑥颈静脉充盈或搏动⑦肺部哮鸣音细湿罗音⑧胸腔积液症⑨肺动脉瓣部区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
3.3 深静脉血栓的症状和体征主要是下肢DVT的表现
患者肢胀、周径增粗、疼痛等。但约半数下肢DVT患者无明显症状和体征。
4 辅助检查
包括：动脉血气分析、心电图 、胸部X线平片、超声心动图、血浆D一二聚体、核素肺通气/灌注扫描；螺旋CT和电子束CT；磁共振显像；肺动脉造影等。
5 诊断
根据临床症状体征和高危因素等疑诊PTE者，应迅速作心电图、X线胸片、动脉血气分析、D－二聚体检测和超声检查。病人情况允许，有条件的医院安排肺通气/灌注扫描，该检查基本有确诊价值，螺旋CT/电子束CT或MRI也可作为一线确诊手段，肺动脉造影为确诊的“金标准”，但有创伤，费用较高，不作为首选检查手段。
6 治疗
6.1 一般处理和呼吸循环支持治疗严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图，绝对卧床，保持大便通畅。消除心理情绪，适当使用镇定、止痛、镇咳药物。采用鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症，对右心功能不全、血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，予以适当补液，使用间胫胺，去甲肾上腺素等，液体负荷量限于500ml之内。
6.2 溶栓指征：当大块肺栓塞，肺栓塞伴休克或低血压者，以及大面积PTE病人合并右心功能减退或不全时。
时间窗：PTE发生少于14日内溶栓较为理想。
溶栓治疗：尿激酶：负荷量静注10分钟，随后持续静滴另可考虑2小时溶栓方案：2万IU/Kg剂量，持续静滴2小时。
链激酶：负荷量25万IU，静滴30分钟，随后以10万U/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。重组组织型纤溶酶原激活剂：50～100mg持续静脉滴注2小时。
6.3 抗凝治疗
临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素抗凝治疗，为PTE的最基本治疗方法。
普通肝素静注，继之以持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4～6个小时测定APTT，以调整剂量使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍，达稳定的治疗水平后，每日测APTT一次。肝素也可皮下注射给药，一般先予静注负荷量，然后250IU/Kg每12小时皮下注射一次，调节注射剂量，使注射后6～8小时的APTT达到治疗水平。
低分子肝素，根据体重给药，每日1～2次，不需监测APTT和调整剂量。
华法林在肝素开始应用后的第1～3天加用，初始剂3.0～5.0mg/d，华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素至少重叠应用4～5天，当连续2天测定国际标准化比率（INR）达到2.5时，或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗，根据INR或PT调节华法林的剂量，疗程3～6个月。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病分会，肺血栓栓塞症治疗的诊断与治疗指南（草案）[J]，中华结合与呼吸杂志，2001，24⑸；259～264.
[2] 叶任高主编，内科学[M]，第六版，北京人民卫生出版社，1999；29～31.