摘要：血瘀证是再生障碍性贫血常见的临床证候，再生障碍性贫血以微循环障碍为病理基础，笔者从理论上探讨再生障碍性贫血血瘀证与微循环障碍的关系，以期为开拓再生障碍性贫血的中医临床治疗范围提供新的理论依据和治疗思路。
关键词：血瘀证;再生障碍性贫血;微循环障碍;探析
中图分类号：R5565 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）05-0010-04
Review Article on Relationship between Aplastic Anemia Microcirculatory Disorderand Blood Stasis Syndrome in Traditional Chinese MedicineYANG Guo-bin1，2，LIU Yu-fang1，LIU Song-lin2△（1 Traditional Chinese Medicine Hospital of Fuyang City Affiliated to Hubei Universityof Traditional Chinese Medicine，Puyang 441000，China;2 School of TCM Clinical Medicine，Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，China）
【Abstract】Blood stasis syndrome is a common clinical syndrome of aplastic anemia of which the pathological basis is microcirculatory disorder This paper theoretically reviews the relationship between blood stasis syndrome in aplastic anemia and microcirculatory disorder so as to establish new theoretical basis and treatment ideas for exploring the scope of traditional Chinese medicine in treating aplastic anemia
【Key words】blood stasis syndrome，aplastic anemia，microcirculation，review
再生障碍性贫血是一种常见的血液系统疾病，是由多种原因引起的造血功能减退甚至衰竭，出现以全血细胞减少的一组综合征，以贫血、出血、发热为主要临床表现。目前再生障碍性贫血的病因及发病机制尚不十分清楚，临床治疗效果不甚理想，本文从再生障碍性贫血微循环障礙与中医血瘀证的关系，探讨再生障碍性贫血血瘀证的临床表现、病因病机及病理特点，揭示再生障碍性贫血与中医血瘀证的内在联系，为开拓再生障碍性贫血的中医临床治疗范围提供新的理论依据和治疗思路。
1 再生障碍性贫血微循环障碍的病理特点
微循环是人体血液循环系统中的一个重要组成部分，从现代医学微循环角度来看，血瘀则是一个与微循环障碍密切相关的病理过程，现代医家对再生障碍性贫血血瘀证与微循环障碍的关系做了许多临床观察和实验研究，可以归纳为以下三方面：①在再生障碍性贫血血瘀证患者中存在不同程度的微循环异常，具体表现为全身红骨髓总容量减少，代之以脂肪组织，并伴有周围毛细血管排列不整齐及畸形等[1]。②中医舌诊观察发现再生障碍性贫血患者舌诊多表现为舌质紫暗、舌边瘀斑，进一步研究发现舌质紫暗、舌边瘀斑的患者舌尖微循环存在明显的异常扩展的微血管丛、瘀血微血管丛和红细胞聚集的现象等。③微循环障碍的严重程度与再生障碍性贫血的病情轻重及预后关系密切，大多数再生障碍性贫血患者血循环中有白色微血栓，且白色微血栓数量与再生障碍性贫血进展程度呈正相关。临床通过对再生障碍性贫血患者的观察，发现血瘀证患者存在多种形式的全身或局部微循环功能紊乱的现象，再生障碍性贫血患者的舌质紫暗、舌边瘀斑是血瘀证的特征性表现，外周微循环障碍在再生障碍性贫血血瘀证中是客观存在的，微循环异常程度与其病情严重程度一致，对再生障碍性贫血的发展、转归有预测作用[2]。
2 中医对再生障碍性贫血血瘀的病机及症状特点的认识在再生障碍性贫血的辨证论治中，血瘀证是其中最常见的一种证型。中医认为，凡血液离开经脉的正常运行途径，不能及时消散或排出，留着停滞于机体的某一处;或血液流通受阻，运行不畅，郁积于脏腑经脉或组织器官呈凝滞状态的都称为血瘀。而现代医学认为中医的血瘀证与微循环障碍、血流动力学异常、血液流变学失常等有密切关系[3]。
2. 1.再生障碍性贫血血瘀的病机特点再生障碍性贫血是以全血细胞减少为特征的一组异质性临床综合征，也是最严重的贫血症之一。临床研究发现，再生障碍性贫血在造血功能衰竭的同时，普遍存在不同程度的微循环障碍。如俞亚琴[4]对72例再生障碍性贫血的患者舌质及舌尖微循环进行检测，结果表明这些患者都有不同程度的血瘀证存在，血瘀证的检出率和严重程度随病情的加重而呈递增趋势。周永明等[5]认为，再生障碍性贫血在临床上除表现出贫血、出血等“虚”的症状外，还有如肌肤甲错、面色晦暗、皮下瘀斑、鼻衄肌衄、舌质紫暗、舌上瘀点瘀斑、脉沉细或细涩等“瘀”的表现。并通过电镜[6]观察到再生障碍性贫血模型小鼠的骨髓组织微血管数目较正常小鼠明显减少，而且骨髓组织还存在血窦扩张、瘀血，窦壁菲薄，甚至窦壁有断裂的现象。还有研究表明，再生障碍性贫血以外周血全血细胞减少为特点，骨髓中红系、巨核系、粒系均呈不同程度的减低，淋巴细胞比例相对增高，血小板则呈不同程度的减低，血沉高于正常，血清铁及铁蛋白含量增高[1]。全身红骨髓总容量减少，以出现的脂肪髓代替，并伴有周围毛细血管排列紊乱和畸形等微循环障碍。微循环研究表明再生障碍性贫血患者管袢模糊不清、畸形，红细胞呈聚集现象，血管运动增多，血流缓慢，袢周有出血和渗出。这些改变说明了再生障碍性贫血病人的血液具有黏、凝、聚的病理生理特点，这正是血瘀形成的基础。“黏、凝、聚”是再生障碍性贫血潜在且重要的病理状态，这一病理特点与再生障碍性贫血的发生发展和预后密切相关[7]。
中医学认为，气血是构成和维持人体生命活动的物质基础，再生障碍性贫血是以肾虚为本，肾为先天之本，主骨生髓，肾虚则机能衰退，肝血生化无源，从而导致气血亏虚，血虚则脉管不得充盈，气虚则推动无力，血流缓慢，甚则血液运行不畅，络脉痹阻，日久而行成血瘀。从而出现肾虚为本、瘀血内停为标的病机特点[8]。
2 .2.再生障碍性贫血的症状特点从临床症状分析，再生障碍性贫血所出现的贫血、出血、舌质紫暗瘀斑、肌肤甲错、脉涩等特征性表现，其基本病理与血瘀有十分密切的关系。究其原因，一方面由于再生障碍性贫血血瘀潜在病理状态的存在，影响了机体骨髓的造血功能，进而导致微循环异常，对再生障碍性贫血的发生发展起到了一定的推动作用;另一方面，由于再生障碍性贫血患者骨髓造血功能的衰退，气血生化乏源，导致阴阳气血不足，抵御外邪的能力下降，外邪乘虚而入，外感六淫与内伤七情发病的机会增多，因而形成血瘀的途径亦相应增多。或脏腑功能减退，气虚统血无力，气不摄血而成气虚血瘀;或阳气不足，寒邪内生，而成寒凝血瘀;或素体阴虚，竭灼阴液，阴虚火旺，伤及营血成瘀;或外邪侵袭，留着机体，而致气机壅滞，血流不畅，留滞成瘀。证之临床，无论从中医辨证分析的角度还是现代医学对血液微循环等实验室客观指标的检测，都充分证明血瘀是再生障碍性贫血形成的重要因素。再生障碍性贫血患者常见的临床表现如皮肤瘀点瘀斑，肌肤甲错，衄血不止，舌质紫暗或舌下脉络瘀阻，甚或腹部刺痛或少腹硬满疼痛拒按，女性则可出现月经色黯夹有瘀块等，无一不与血瘀有关[4]。
临床研究发现，微循环异常的再生障碍性贫血患者中，针对免疫学指标及观察现代医学的发病机制的指标的检测，不论是何种类型再生障碍性贫血，尽管其免疫状态和现代医学的发病机制不尽相同，但表现出来的造血组织的病理改变、出血后紫斑和甲皱微循环损伤的“血瘀证”依据则是一个普遍存在的规律。甲皱微循环总积分值与血小板计数和血红蛋白含量呈负相关，表明“血瘀”是再生障碍性贫血发病的主要矛盾[9]。
3 再生障碍性贫血微循环障碍与血瘀证相关性探讨
现代医学研究认为微循环障碍就是血瘀证的病变本质[10]。微循环是循环系统的最基本的结构，微循环功能的正常与否，是保证全身细胞组织的营养状况的前提。
再生障碍性贫血的病因虽多，但其发病机制可以概括为肾虚为本、瘀血内停为标[8]。再生障碍性贫血患者在临床上除表现一派虚损的症状外，常有瘀血内停的表现，如面色晦暗、肌肤甲错、皮下瘀斑、口鼻衄血、舌质紫暗瘀点、脉沉细或细涩等。临床观察发现，再生障碍性贫血患者微循环均有不同程度的异常。再生障碍性贫血的病理变化主要是全身红骨髓总容量减少，代之以脂肪组织，并伴有周围毛细血管排列不整齐及畸形等微循环障碍[11]。再生障碍性贫血的这些病理改变均与中医的血瘀证有关，究其产生瘀血的原因，临床医家也做了深入的研究，谢波[12]甲皱微环境研究表明慢性再生障碍性贫血患者红细胞呈聚集现象，这一类患者毛细血管管袢模糊不清、畸形，血流缓慢。说明了再生障碍性贫血病人的血液具有黏、凝、聚的病理生理特点，“黏、凝、聚”既是再生障碍性贫血的病理状态，又是血瘀形成的基础。舒砚君[13]通过动物实验证实再生障碍性贫血骨髓微环境障碍表现为微血管系统严重破坏，断裂、充血、出血及渗出等。骨髓呈现严重的低氧血癥，表明再生障碍性贫血小鼠骨髓病理现象系微观上的血瘀[14]。
有学者认为，微循环得结构及功能特点与中医经络中的孙络十分相似，具有运行气血、输精排浊的功能。如微循环出现病变，则可导致脉络痹阻，气血不通，脏腑失养[15]。通过对再生障碍性贫血微循环障碍与血瘀证的描述，进一步表明它们共同的特征为：血液运行受阻瘀积于血管内;血液运行不畅，部分血液溢出脉外，离开血管积于组织内;有微血管破裂、痉挛或变形的病理改变，最终可致再生障碍性贫血疾病进程中各个阶段存在不同程度血瘀的表现。
针对再生障碍性贫血血瘀的特点，如何有效的改善再生障碍性贫血患者血液“黏、凝、聚”的病理状态，改善患者的微循环环境，提高患者的生活质量，已成为目前研究的重点之一，而重视再生障碍性贫血微循环障碍存在血瘀表现的认识，对于从造血干细胞的自我修复、增殖、分化能力、改善造血微循环环境等方面来干预再生障碍性贫血的病理进程，拓宽再生障碍性贫血的临床中医治疗思路和方法，为“从瘀论治”再生障碍性贫血提供科学的依据，从而提高再生障碍性贫血患者的生活质质量、延长生存期都具有积极的意义。
4 相关问题的讨论
从现代医学角度来看，再生障碍性贫血是由于造血干细胞受损与造血微环境平衡被破坏造成的。存在于骨髓中的造血干细胞受到不同程度的损害，而这些受损的干细胞可以通过人体多种渠道得以有效的补充，而机体的造血微环境具有特异性，一旦受损则无法得以有效的补充，进而影响造血干细胞的分化、发育和成熟。如果有一种药物能直接作用于造血微环境，则问题迎刃而解。因此积极寻找作用于造血微环境的药物是临床血液病医生的当务之急。从现有资料来看，“从瘀论治”再生障碍性贫血，应用活血化瘀中药治疗再生障碍性贫血，促进造血功能虽已得到广大临床医生的认可，然而这些中药究竟是直接作用于造血干细胞，还是先作用于造血基质细胞再间接作用于造血干细胞，并且这些药物能否促使基质细胞分泌相应的造血刺激因子至今尚未得到循证医学的支持，因此还需要大量的实验研究，从而为临床用药提供可靠的实验依据。通过“从瘀论治”再生障碍性贫血，以及活血化瘀药对造血微环境作用机制的研究，将有可能在体外模拟人体内复杂的造血微环境，从而观察造血全过程，进一步揭示再生障碍性贫血的病理特点和发病机制，将对再生障碍性贫血的基础理论研究与临床用药具有积极的指导意义[4]。目前中医对再生障碍性贫血血瘀证的临床研究相对较少，中医辨证分型与论治不是很规范，缺乏循证依据和统一的诊疗标准，限制了中医药治疗再生障碍性贫血血瘀证的发展。为改变目前的治疗现状，有效地改善再生障碍性贫血微循环障碍，我们需要解决以下几方面的问题，主要包括：（1）中医的整体观念和现代医学微观辨证相结合，通过微观辨证，运用临床血液学实验室指标，了解再生障碍性贫血血瘀证在不同的辨证分型中的血液学动态变化特点，确定各种辨证分型血瘀的轻重程度，针对不同的证型，辨证论治，进行积极的干预治疗。（2）结合现代医学的血液学实验室检测，进行大样本、大数据的临床与实验研究，制定统一的再生障碍性贫血血瘀证辨证分型和积分评价标准，明确再生障碍性贫血血瘀证与微循环障碍之间的关系，达到再生障碍性贫血血瘀证辨证客观化，不仅可以用于指导临床的治疗，而且可以为进一步的临床观察与实验研究提供评判标准。（3）深入中医基础理论的研究，进一步阐明再生障碍性贫血血瘀证与再生障碍性贫血的不同辨证分型、不同分期之间的关系，做到辨病论治与辨证论治有机结合起来，总结血瘀证的再生障碍性贫血的特点，临床针对易并发血瘀证的再生障碍性贫血进行有效的预防和治疗。（4）以循证医学为指导，结合现代药理学研究，积极探索有效治疗再生障碍性贫血血瘀证的中药及中医基本方，并开发为口服中成药或中药注射剂，方便临床推广应用，创造更大的社会效益。
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