打开文本图片集
【摘要】 目的 探讨类风湿关节炎（RA）患者的营养状况与临床症状体征的关系。
方法 选取RA患者123例，按类风湿关节炎患者病情评价（DAS28评分）分为活动组61例（DAS28>3.2）和低疾病活动组62例（DAS28≤3.2），按相应性别年龄特征选取同期住院诊断为颈椎病患者60例作为对照组，检测三组的血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、视黄醇结合蛋白（RBP）、高密度脂蛋白（HDL）、总胆固醇（TC）、铁（Fe）、锌（Zn）等营养指标及球蛋白（GLO）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）等免疫指标，并进行组间比较及相关性分析。
结果 三组HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn、RBP比较差异有统计学意义（P<0.01），活动组、低疾病活动组的HGB、ALB、PA、Fe、Zn、RBP显著低于对照组（P<0.05或0.01），活动组的HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn显著低于低疾病活动组（P<005或0.01）。三组GLO、IgG、IgA、IgM比较差异有统计学意义（P<0.01）， 活动组、低疾病活动组的GLO、IgG、IgA显著高于对照组（P<0.05或0.01），活动组的IgM显著高于对照组（P<0.05或0.01），活动组的GLO、IgA显著高于低疾病活动组（P<0.05）。HGB、ALB、PA、HDL、RBP、Fe与DAS28、GLO、IgG、IgA呈负相关（P<0.05或0.01），Zn与GLO、IgA呈负相关（P<0.05或0.01）。
结论 RA患者存在蛋白质、血脂、微量元素代谢紊乱，与摄入不足、免疫功能紊乱及疾病活动相关。
【关键词】 类风湿关节炎；DAS28；营养状况；免疫球蛋白
【Abstract】 Objective To investigate relationship between nutritional status and clinical symptoms of patients with patients with rheumatoid arthritis（RA）.
Methods According to Disease Activity Score -28 （DAS 28） of RA patients，123 cases of RA were divided into activity group （DAS28>3.2） and low disease activity group （DAS28≤3.2），with 61 cases in the activity group and 62 cases in the low disease activity group.60 cases with corresponding age and gender characteristics — who were admitted to hospital in the same period and diagnosed with cervical spondylosis — were selected as control group.Then，nutritive indexes including hemoglobin （HGB），albumin（ALB），prealbumin （PA），retinol binding protein（RBP），high-density lipoprotein （HDL），total cholesterol （TC），iron （Fe），zinc（Zn），etc.were tested.Meanwhile，immunity indexes like globulin（GLO），immunoglobulin G（IgG），immunoglobulin A （IgA） and immunoglobulin M （IgM） were also tested between groups.All of the above-mentioned indexes were compared and correlation analysis was conducted between groups.
Results Differences of the HGB，ALB，PA，TC，HDL，Fe，Zn and RBP of the three groups were statistically significant （P<001）.HGB，ALB，PA，Fe，Zn and RBP of the activity group and low disease activity group were significantly lower than those of the control group （P<0.05 or <0.01）.And HGB，ALB，PA，TC，HDL，Fe and Zn of the activity group were significantly lower than those of the low disease activity group （P<0.05 or <0.01）.Differences of GLO，IgG，IgA and IgM of the three groups were statistically significant（P<0.01）.GLO，IgG and IgA of the activity group and low disease activity group were significantly higher than those of the control group （P<0.05 or <0.01）.And IgM of the activity group was significantly higher than that of the control group（P<0.05 or <0.01）.GLO and IgA of the activity group were significantly higher than those of the low disease activity group （P<0.05）.There was negative correlation between HGB，ALB，PA，HDL，RBP，Fe and DAS28，GLO，IgG，IgA（P<0.05 or 0.01）.In addition，Zn was negatively correlated with GLO and IgA（P<0.05 or 0.01）.
Conclusion Metabolic disturbance of protein，blood lipid and microelement are found in RA patients，which may be associated with inadequate intake，immune dysfunction and disease activity.
【Key words】 rheumatoid arthritis；DAS28；nutritional status；immunoglobulin
类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA） 是一种病因未明的以对称性多关节病变、关节滑膜病变为主的慢性、全身性、自身免疫性疾病。其病程长，病变复杂，致残率高，我国的患病率为 0.3%～04%[1]。大多数病人需要长期服用如非甾体抗炎药（NSAID）和糖皮质激素（GC）治疗，不仅对其胃肠道功能产生影响，而且也对其学习、生活和心理等产生影响。合理的饮食对于维持正常免疫功能具有重要的意义。营养状况直接影响着机体免疫器官、免疫细胞、免疫分子的结构正常和功能的发挥。目前大多数RA患者的病情得到有效控制，但部分临床医生只关注药物的治疗而忽视了营养治疗，故对RA患者的营养状况进行评价，探讨RA患者的营养状况及营养与临床的关系，有可能为RA的合理治疗提供更多的客观依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2013年1月至2014年9月在广西医科大学门诊及住院确诊RA患者123例，其中男31例，女92例。年龄28～80岁，平均（54.80±1191）岁， 病程6个月至20年，所有病人均符合1987 年美国风湿病学学会（ACR）类风湿关节炎分类标准或2009年ACR和欧盟抗风湿病联盟（EULAR）提出的RA分类标准和评分系统。按类风湿关节炎患者病情评价（DAS28评分），将RA患者分为活动组61例（DAS28>3.2）和低疾病活动组62例（DAS28≤3.2）。活动组男16例，女45例，平均年龄（56.50±10.60）岁；低疾病活动组男15例，女47例，平均年龄（55.86±12.39）岁。合并症：高血压3例、糖尿病5例。用药情况：均服用双氯芬酸钠、甲泼尼龙片、甲氨蝶呤片、来氟米特片。按相应性别、年龄特征选取同期住院诊断为颈椎病患者60例作为对照组，其中男18例，女42例，年龄26～75岁，平均年龄（56.59±12.67）岁。合并症：高血压3例、糖尿病4例。三组患者大便常规检查结果均正常，均排除严重感染、心肝肾疾病、血栓性疾病等其他疾病。三组性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 身高及体重指数测量方法
测定患者实际身高（m）和体重（kg）。计算体重指数（BMI）=体重（kg） /[身高（m）]2，BMI<18.5为营养不良，≥185～23.9为正常，≥24.0为超重，≥28.0为肥胖。
1.2.2 营养和相关临床指标的检测
标本采集：RA组与对照组均于清晨空腹采取肘静脉血5 ml，注入试管待凝固后，送检验科检验。营养指标：血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、视黄醇结合蛋白（RBP）、高密度脂蛋白（HDL）、总胆固醇（TC）、铁（Fe）、锌（Zn）。相关临床指标：球蛋白（GLO）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）。以上标本分别采用全自动血球分析仪（希森美康se500）及日立7600型全自动生化分析仪检测。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，3个样本均数两两比较采用q检验（Newman-Keuls法），变量间相关性采用非参数Spearman秩相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 三组营养生化指标的比较 三组HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn、RBP比较差异有统计学意义（P<0.01），RA活动组、低疾病活动组的HGB、ALB、PA、Fe、Zn、RBP显著低于对照组（P<0.05或0.01），活动组的HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn显著低于低疾病活动组（P<0.05或0.01）。见表1。
2.2 三组免疫指标的比较 三组GLO、IgG、IgA、IgM比较差异有统计学意义（P<0.01）， 活动组、低疾病活动组的GLO、IgG、IgA显著高于对照组（P<005或0.01），活动组的IgM显著高于对照组（P<005或0.01）。活动组的GLO、IgA显著高于低疾病活动组（P<0.05）。提示RA患者存在体液免疫功能紊乱。见表2。
3 讨 论
营养不良或营养不足是类风湿关节炎患者中常见的现象，营养不良可以影响免疫器官、免疫细胞和免疫分子的结构和功能，良好的营养是人体的免疫功能的基础[2]。机体出现蛋白质缺乏时就会出现T淋巴细胞数量减少、巨噬细胞、中性粒细胞杀死病原体的能力减弱，而营养不良还会引起其他重要组织和器官的萎缩及功能丧失。目前认为，多糖对促进和恢复机体免疫功能有明显的作用。活性多糖能激活网状内皮系统和补体，激活巨噬细胞，诱导多种免疫因子产生等途径，对机体的非特异性免疫系统和特定的免疫系统，体液免疫和细胞免疫产生影响，从而提高机体的免疫力。营养不良是导致免疫缺陷而引发RA发病的重要原因之一。目前国内对类风湿关节炎患者营养状况做出评价的相关报道较少。
BMI是反映健康状况和营养状况的常用指标，也是了解患者营养状况最实用的方法[3]，体型关系到健康状况，在正常范围内其数值越大表示肌肉、骨骼和内脏器官越充盈，营养越好。BMI高是影响类风湿关节炎患者预后的危险因素，而及时治疗是影响类风湿关节炎患者预后的保护因素[4]。国内有研究表明[5]，大部分RA患者（64.29%）体重指数低于正常，存在营养不良现象。本研究结果表明，RA患者活动组的BMI低于低疾病活动组和对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。123例RA患者的BMI低于正常仅有20例（16.26%），达到消瘦，有24例超重，4例达到肥胖，绝大多数患者的BMI都在正常范围内。这一结果与国内部分报道不符，其原因考虑与本组的RA患者到正规医院治疗前曾经在民间治疗，存在滥用激素的现象，不少患者在就诊时已经出现医源性库欣综合征；也可能与很多患者能够早期诊断、早期正规治疗有关。
大多数的血浆蛋白，如90%的血清总蛋白和全部的白蛋白、糖蛋白、脂蛋白及各种转运蛋白等均由肝脏合成，白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，细胞因子IL-6可致肝脏合成清蛋白减少。国内有研究表明[6]，大约90%RA活动期的患者存在蛋白质代谢的异常，其变化与RA疾病活动、贫血状况有关。Fukuda W等[7]报道，随着RA疾病活动度的增加，白蛋白呈进行性下降。RA患者出现蛋白质变化的原因可能与RA患者可产生多种炎性介质有关，如TNF-α、IL-1、IL-6等，活动期这些炎症介质则更多，它们对肝细胞造成损伤，导致白蛋白合成障碍，白蛋白水平下降。其次，RA为慢性消耗性炎症疾病，能量消耗比正常人高，合并发热、疼痛、情绪紧张等因素则基础代谢率明显增加，蛋白消耗增加，从而引起低蛋白血症。RA本身和各种治疗用药（非甾体抗炎药）均会引起胃肠功能紊乱，发热、疼痛、情绪紧张等因素会影响RA患者的胃肠道蠕动，导致食欲减退，影响食物的摄入，造成蛋白质合成代谢降低。RA患者普遍存在悲观、抑郁等负性情绪，易引起消化液的分泌减少，影响患者食欲及食物的消化和吸收，进一步加重营养不良。RBP、PA、转铁蛋白（TRF）在营养不良或急性时相反应时下降较快，所以可以用作判断营养状态的指数。但三者有不同的半衰期（RBP为12小时、PA为2天、TRF为8天，半衰期越短越灵敏），所以判断营养状态的敏感性依次为RBP、PA、TRF。故血清RBP水平是反映营养性疾病疗效的灵敏、特异的指标[8]。目前国内尚无与相关RBP的RA报道，国外有研究认为[9]，急性蛋白与RBP呈显著负相关，RA患者营养障碍与疾病活动有明显的关系。亦有报道显示RA患者的ALB、PA下降，其表达水平与疾病的活动有关，PA能较好地反映疾病的活动性及疾病发展的阶段[10]。本研究结果显示，活动组、低疾病活动组与对照组两两相比较，ALB、PA、RBP显著降低（P<0.05或001），ALB、PA、RBP与DAS28、GLO、IgG、IgA呈负相关（P<0.05或0.01）。本研究ALB、PA的结果与相关研究相符，RA患者RBP水平下降，与其营养状况有关，营养状态越差，RBP水平下降越显著，其表达的水平与RA的炎症反应及疾病活动度相关。
大量炎症因子在RA的发病和病情发展中起着重要的作用。有研究表明[11]，RA患者的炎症、疾病的活动与血脂密切相关，在未经治疗的RA患者的早期及活动期，TC常下降，表现为HDL-C水平下降，同时伴有TC、LDL水平下降。一个纳入了15个病例组的对照试验，共2956名RA患者（不论疾病活动状态、基线以及炎症情况）的系统评价指出：RA患者中HDL-C水平明显降低 。Steiner等[12]认为RA患者最主要的血脂异常是HDL-C下降。本研究发现，三组TC、HDL比较差异有统计学意义（P<001），RA活动组的HDL、TC显著低于对照组（P<0.01），活动组的HDL、TC显著低于低疾病活动组（P<0.05或0.01），HDL与DAS28、GLO、IgG、IgA呈负相关（P<0.05或0.01）。以上研究结果与国内有关报道结果相符。有文献报道[13]，血清白蛋白、血脂水平降低反映RA病情恶化，增加不饱和脂肪酸的摄入会影响病情的活动性，并且对降低机体的炎症反应有益，提示低血脂水平是病情活动的危险因素之一。
锌对维持免疫系统的正常功能起着重要的作用，是确保免疫系统完整性所必备的因素。锌是T淋巴细胞分化和成熟一种必要的原料，可调节细胞免疫功能，缺锌会导致免疫功能受损。国内有报道[14]，活跃期RA患者血清锌水平显著降低，它的外周血单核细胞（PBMCs）水平与血浆水平呈负相关。锌离子浓度低下有可能诱发类风湿关节炎活动，加重骨关节的侵蚀，影响患者关节的功能状况， 因此，可作为类风湿关节炎活动期的敏感信号[15]。缺锌可能是类风湿关节炎的病因或病情加重的原因。本研究发现，三组Zn比较差异有统计学意义（P<0.01），RA活动组、低疾病活动组的Zn显著低于对照组（P<0.05或0.01），活动组的Zn显著低于低疾病活动组（P<0.05），与国内外相关报道相符。而Zn下降的原因一般为：摄入不足、吸收障碍、丢失过多、需要量增加，本组病人无严重的胃肠道疾病（如Crohn氏病），也无导致Zn丢失的因素，锌在人体内不能合成和产生，也没有特殊的存储机制，主要从食物中摄取，因此当膳食中的锌摄入量低于正常需求时，不可避免引起锌的缺乏，而RA组较对照组摄入量减少，考虑RA患者Zn下降的原因为摄入量不足和疾病导致的需要量增加。
HGB是反映蛋白质和铁营养状况的重要指标，表示体内铁代谢水平，与蛋白质代谢的关系也非常密切。铁的数量及其作用在各种微量元素中占有极其重要的地位。RA患者的铁缺乏主要与贫血和关节损伤等有关。贫血是RA最常见的关节外表现，有证据表明[16]，RA患者中有70.6%存在贫血，缺铁性贫血最常见，占到RA患者的70%左右。Hb与DAS28独立相关，贫血程度和RA的病变活动一致。RA中贫血的发生可能与炎症因子及疾病活动相关，有研究证实[17]，RA 疾病活动时导致多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、INF-γ 等增高，这些炎症因子可造成铁的代谢异常。本研究结果显示，三组HGB、Fe比较差异有统计学意义（P<0.01），RA活动组、低疾病活动组的HGB、Fe显著低于对照组（P<0.05或0.01），活动组的HGB、Fe显著低于低疾病活动组（P<0.05或0.01），HGB、Fe与DAS28、GLO、IgG、IgA呈负相关。123例RA患者中有70例出现贫血，其中40例为小细胞低色素性贫血，与国内外相关报道相符。本研究结果发现病人大便常规的潜血试验均为阴性，可排除有消化道出血的可能，患者出现贫血的原因除考虑与摄入不足及需要量增加以外，还与疾病活动有关。
免疫球蛋白是一组具有抗体活性的蛋白质，其定量测定可提供有关体液免疫状态的重要信息，而血清IgG、IgA水平可作为了解RA患者病情、判断疗效的客观指标。国内有研究表明[18]，RA患者活动期IgG、IgA、IgM 水平均明显升高，且均与RA活动性指标CRP、ESR呈明显正相关。本研究结果显示，三组GLO、IgG、IgA、IgM比较差异有统计学意义（P<0.01），RA活动组、低疾病活动组的GLO、IgG、IgA显著高于对照组（P<0.05或0.01），活动组的IgM显著高于对照组（P<0.05或0.01），活动组的GLO、IgA显著高于低疾病活动组（P<0.05），HGB、ALB、PA、HDL、RBP、Fe与DAS28、GLO、IgG、IgA呈负相关（P<0.05或0.01），Zn与GLO、IgA呈负相关（P<0.05或0.01）。与相关报道相符。结果表明RA患者存在免疫功能损害，而且RA的蛋白质、血脂、微量元素代谢与患者的免疫功能紊乱有关。
综上所述，RA患者存在营养不良，而且和疾病活动程度、免疫功能紊乱相关。因此，在积极的药物治疗控制病情，使病情缓解的同时还应该重视适当补充蛋白质、微量元素，增加脂肪酸的摄入等，使身体机能处于良好的状态，对提高患者生活质量及改善疾病的预后有重要临床意义。
参 考 文 献
[1] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.
[2] 张志祥，郭长江.公共营养师培训教材[M].3版.北京：军事医学科学出版社， 2011：69.
[3] 赖爱云，吕昭萍，徐 健，等. 类风湿关节炎发病危险因素及治疗依从性的调查研究[J].云南医药，2010，31（3）：276-279.
[4] 倪红燕.类风湿关节炎危险因素的临床对照研究[J].现代中西医结合杂志，2011，20（25）：3160-3161.
[5] 朱丽萍，陈小莉，蔡东联，等.类风湿性关节炎患者营养状况调查[J].第二军医大学学报，2001，22（4）：399-400.
[6] 谢秀丽，刘 健，盛长健，等.活动期类风湿关节炎蛋白质代谢变化及相关性[J].中国临床保健杂志，2010，13（1）：15-18.
[7] Fukuda W，Omoto A，Oku S，et al.Contribution of rheumatoid arthritis disease activity and disability to rheumatoid cachexia[J].Mod Rheumatol，2010，20（5）：439-443.
[8] 杨晓梅，高 建，陈 丽，等.视黄醇结合蛋白临床的研究进展[J].中国民族民间医药，2011，20（1）：30-30，32.
[9] Helliwell M，Coombes EJ，Moody BJ，et al.Nutritional status in patients with rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，1984，43（3）：386-390.
[10] 余学芳，汪海静，陆学丹，等.活动期类风湿关节炎患者前白蛋白的变化及意义[J].中国临床保健杂志，2012，15（5）：458-459.
[11] Choy E，Sattar N.Interpreting lipid levels in the context of high-grade inflammatory states with a focus on rheumatoid arthritis： a challenge to conventional cardiovascular risk actions[J].Ann Rheum Dis，2009，68（4）：460-469.
[12] Steiner G，Urowitz MB.Lipid profiles in patients with rheumatoid arthritis： mechanisms and the impact of treatment[J].Semin Arthritis Rheum，2009，38（5）：372-381.
[13] Hayashi H，Satoi K，Sato-Mito N，et al.Nutritional status in relation to adipokines and oxidative stress is associated with disease activity in patients with rheumatoid arthritis[J].Nutrition，2012，28（11-12）：1109-1114.
[14] Wanchu A，Sud A，Bambery P，et al.Plasma and peripheral blood mononuclear cells levels of Zn and Cu among Indian patients with RA[J].Ann Rheum Dis，2002，61（1）：88.
[15] 揭旭日，陆 翔，王小超，等.锌、RF、抗-CCP抗体、CRP与RA骨质疏松、关节功能障碍的关系[J].右江医学，2012，40（6）：785-787.
[16] 雷 玲，赵 铖，米存东，等.类风湿关节炎病情活动指标与DAS28的相关性研究[J].广西医科大学学报，2008，25（6）：893-895.
[17] Masson C.Rheumatoid anemia[J].Joint Bone Spine，2011，78（2）：131-137.
[18] 尧荣凤，徐 龙，许国祥，等.RA患者血清免疫球蛋白、急性时相蛋白、IL-27水平变化及意义[J].山东医药，2011，51（43）：42-43.
（收稿日期：2015-01-19 修回日期：2015-04-27）
（编辑：梁明佩）