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[摘要] 目的 探討微型钢板、Herbert螺钉及可吸收棒内固定术治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折的临床效果及经济学价值。 方法 2013年5月～2016年5月在荆州市中心医院接受治疗的MasonⅡ型桡骨小头骨折患者90例作为研究对象并分为A、B、C组，A组30例采取微型接骨板内固定术，B组28例采用Herbert螺钉内固定术，C组32例采用可吸收棒内固定术进行治疗。比较三组患者手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间、治疗费用、肘关节疼痛程度、肘关节功能优良率、活动力度及并发症发生情况，并对患者满意度进行调查。 结果 B组和C组患者手术时间、术中出血量及术后2周疼痛评分均明显低于A组（P < 0.05），C组住院费用明显低于A组和B组（P < 0.05）;术后6、12个月B组和C组肘关节活动度优于A组（P < 0.05）;三组患者满意度及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 Herbert螺钉及可吸收骨内固定术治疗MasonⅡ型桡骨小头骨折的整体效果优于微型接骨板，但可吸收骨内固定术的治疗费用相对低于Herbert螺钉内固定术，建议优先选择。
[关键词] MasonⅡ型桡骨小头骨折;微型钢板;Herbert螺钉;可吸收棒;临床疗效
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0062-05
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and economics value of mini plate， Herbert screw and absorbable rod internal fixation in the treatment of Mason typeⅡ radial head fracture. Methods Form May 2013 to May 2016 in Jingzhou City Center Hospital 90 cases of MasonⅡ type patients with fracture of radial capitulum were selected as the research object and divided into A， B， and C groups. Thirty patients in group A were treated with mini plate internal fixation， 28 patients in group B were treated with Herbert screw internal fixation， and 32 patients in group C were treated with absorbable rod internal fixation. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative fracture healing time， the cost of treatment， the degree of elbow pain， elbow joint function excellent and good rate， activities intensity and the occurrence of complications were compared， and patients′ satisfaction were investigated in the three groups. Results The operative time， intraoperative blood loss and 2 weeks postoperative pain score of patients in group B and group C were significantly lower than those in group A （P < 0.05）， and hospitalization cost of group C was significantly lower than that of group A and group B （P < 0.05）. Elbow range of motion of group B and group C were better than that of group A 6 and 12 months after surgery （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in patient satisfaction and postoperative complication rate between the three groups （P > 0.05）. Conclusion Herbert screw type and absorbable bone fixation treatment MasonⅡ the overall efficacy of radial capitulum fractures is better than that of the micro bone plate， but absorbable bone fixation treatment costs relatively lower than Herbert screw fixation， preferred choice.
[Key words] MasonⅡ type radial head fracture; Miniature plate; Herbert screw; Absorbable rod; Clinical efficacy
桡骨小头骨折是临床常见的肘关节内损伤，发病率占肘部骨折的17%～19%，以前臂旋转功能受限为主要临床表现，多伴有关节外侧局部肿痛[1-2]。MasonⅡ型桡骨小头骨折是指桡骨小头或颈骨折且移位距离超过2 mm，临床多采用切开复位后内固定治疗。随着医疗技术的发展，目前临床用于内固定的材料选择较多，国内外对不同内固定方案均有报道，且各有倡导，针对不同方案的临床疗效尚缺乏详细比较[3-4]。微型钢板和Herbert螺钉是临床常用的内固定材料，可吸收棒是近年来开始应用于临床的新型材料，本研究旨在通过对三种内固定方案的临床疗效及经济价值进行综合评估，为MasonⅡ型桡骨小头骨折的临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5月～2016年5月荆州市中心医院（以下简称“我院”）收治的MasonⅡ型桡骨小头骨折患者90例，均符合挠骨小头骨折的诊断标准[5]。将90例患者随机分为A、B、C三组，分别采用微型接骨板、Herbert螺钉及可吸收骨内固定术进行治疗。其中A组30例，男17例，女13例;年龄19～60岁，平均（38.12±5.26）岁;左侧骨折16例，右侧骨折14例，接受手术时间3～10 d，平均（6.23±1.58）d;骨折原因：摔伤17例，坠落伤8例，交通事故伤5例。B组28例，男16例，女12例;年龄18～63岁，平均（38.02±6.15）岁;左侧骨折15例，右侧骨折13例，接受手术时间2～10 d，平均（5.79±1.26）d;骨折原因：摔伤14例，坠落伤8例，交通事故伤6例。C组32例，男21例，女11例;年龄21～62岁，平均（37.56±6.03）岁;左侧骨折15例，右侧骨折17例，接受手术时间2～8 d，平均（5.85±1.52）d;骨折原因：摔伤17例，坠落伤7例，交通事故伤8例。三组患者性别、年龄、骨折部位、接受手术时间、骨折原因比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。纳入标准：①根据Mason分型[6]属于Ⅱ型;②年龄>18岁;③均为闭合性骨折，术前无神经血管损伤;③患者对本研究知情并签署同意书;④本研究经我院医学伦理委员会批准;⑤手术均由副主任医师或主任医师完成。排除标准：①不具备内固定手术指征的患者;②对手术不耐受的患者;③病理性骨折患者;④合并肘部其他部位骨折或韧带损伤的患者;⑤本身有肘关节炎患者;⑥严重精神疾病患者。
1.2 手术方法
所有患者术前均行常规检查，根据肘关节X线片及CT图像判定桡骨头损伤程度，对患者整体状况及手术耐受性进行综合评估，采用石膏托对患肢进行固定，给予常规止疼消肿治疗，并提前给予肝素注射进行预防性治疗。
A组：采用微型钢板（由常州市康辉医疗器械有限公司生产，型号：ZSQ02，批次：315012230）内固定术。患者取仰卧位，采用臂丛神经麻醉或全身麻醉，患侧向前曲肘部90°并放置于胸前，在上臂扎好气囊止血带，对手术区域进行常规消毒，采用Kocher入路，在尺侧腕伸肌与肘肌间隙进入后，在到达桡骨上方时环状切开韧带和部分肌肉，显露出桡骨小头和桡骨颈部，在直视下清理骨折区域的血肿或嵌顿的软组织，进行骨头复位并采用1.0 mm克氏针进行暂时固定，在骨折近端桡骨头或颈部的外侧安全区域安置微型钢板，术中采用C臂透视观察骨折复位情况及内固定物位置是否合理，确认肘关节及前臂旋转功能良好时，采用生理盐水冲洗切口，对韧带进行修复，切口位置放置胶片进行引流，并对伤口进行逐层缝合。
B组：采用Herbert螺钉（由常州华森医疗器械有限公司公司生产，型号：Ⅰ型HB2.5 × 8，批次：170308 95）内固定术。手术入路同A组，根据骨折情况判断置入螺钉数及螺钉所需长度，先用埋头器对导针方向进行处理后再植入直径3.0 mm的Herbert螺钉，螺钉头部若朝着非安全区植入时，需保证其不穿透软骨，螺钉尾部亦需埋入软骨面下，保证关节面平滑，以免阻碍关节正常活动。
C组：采用可吸收棒（由成都迪康中科生物医学材料有限公司生产，型号：Dikfix1.7、2.4、2.7、30.5 mm，批次：160516352）内固定术。手术入路同A组，骨折区骨头复位并临时固定后，对植入可吸收棒位点进行钻孔后，置入直径为2.0 mm的可吸收棒对复位骨折块进行固定，可吸收棒埋入的要求同B组。
所有患者术后均常规使用抗生素预防伤口感染，并使用弹力绷带包扎患肢，3 d后去绷带，采用石膏或肘关节支具进行固定，佩戴2～4周后拆除。MasonⅡ型桡骨小头骨折患者在术后3 d即可進行关节屈伸功能锻炼。
1.3 观察指标
①记录患者手术时间、术中出血量、治疗总费用（手术费用、住院费用及内固定取出费用的总和），并根据X线片及患者肢体附中情况判断骨折愈合时间。②采用美国肩周外科肘关节评分表中的视觉模拟评分法（visual analogue scale score，VAS）对患者肘关节术前、术后1、4周进行疼痛程度评分，总分为10分，分值越高，代表疼痛程度越高。③Broberg-Morrey肘关节功能评分[3]对患者术后6、12个月进行肘关节功能评定，主要包括疼痛评分、稳定性评分、运动功能评分、力量评分等多个方面进行评分，总分为100分，<60分为差，60～75分为中，>75～89为良，>89为优，优良率=（优+良）/总例数×100%。④采用肢体测角器对末次随访时（术后12个月）患者肘关节活动度进行测定，待前臂处于中立位时测定关节伸曲角度，待肘关节屈90°时，测定前臂向前及向后旋转范围。⑤观察术后12个月随访期间患者骨折愈合缓慢、伤口感染、异位骨化、二次位移、及肘关节活动受限（肘关节及前臂活动度较健康时丢失超过30°）等并发症发生情况。⑥术后6个月对患者进行满意度问卷调查，包括对手术方式满意度、术后训练方式满意度、自身健康恢复满意度等的综合调查，分为满意、基本满意、不满意，满意率=（满意+基本满意）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用独立样本t检验，重复测量计量资料采用重复测量方差分析;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组手术时间、术后出血量、伤口愈合时间及治疗费用比较
与A组比较，B组和C组患者手术时间明显缩短（P < 0.05），术中出血量明显下降（P < 0.05）;三组术后愈合时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;与A组、B组比较，C组患者治疗总费用明显降低（P < 0.05）。见表1。
2.2 三组患者手术前后肘关节疼痛程度比较
三组患者手术前后疼痛程度比较，差异有统计学意义（F组间=92.483，P组间=0.024），其中术后1周，B组、C组的疼痛程度均低于A组（P < 0.05）;三组的疼痛程度均有随时间变化的趋势（F时间=112.326，P时间=0.013）;分组与时间有交互效应（F交互=121.501，P交互=0.000）。见表2。
2.3 三组患者术后肘关节功能优良率比较
三组患者术后6、12个月肘关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
2.4 三组患者术后肘关节活动度比较
与A组比较，B组和C组术后12个月肘关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围均明显增加（P < 0.05）。见表4。
2.5 三组患者并发症发生率比较
三组患者均为Ⅰ期愈合，A组异位骨化1例，活动受限3例，并发症发生率13.33%;B组异位骨化、二次移位、活动受限各1例，并发症发生率为10.71%;C组活动受限1例，并发症发生率为3.13%，三组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.6 三组患者满意度比较
A组24例满意，5例基本满意，1例不满意，满意度为96.67%;B组21例满意，5例基本满意，2例不满意，满意度为92.85%;C组28例满意，4例基本满意，无不满意，满意度为100%，3组患者对治疗的满意度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
桡骨小头是肘关节的重要组成部分，能够维持肘关节轴向及旋转的稳定性，在肘关节完成正常屈伸及前臂旋转活动中发挥重要作用。肘關节功能障碍与肩部功能障碍密切相关，桡骨小头骨折后不仅会导致肘关节屈伸及前部旋转受限，还会使肘腕部肿胀疼痛、肩部活动受限[7]。桡骨小头骨折亦是临床较易忽略的骨折类型，若对桡骨小头骨折处理不当，则会导致患者出现关节炎、异位骨化、前臂旋转功能障碍、肘关节不稳等并发症，导致治疗效果不甚理想[8-9]。因此，对桡骨小头骨折的及时治疗是保证肘关节及肩部正常功能的关键。传统针对MasonⅡ型桡骨小头骨折的治疗常采用桡骨小头切除术，但桡骨小头切除术后期可能会导致肘部力量减弱及外翻不稳[10]。临床多数学者主张采用桡骨小头骨折区域复位后内固定手术，该方案能够保留桡骨头并对其进行三维重建，对维持肘关节稳定性具有重要临床意义，报道显示有80%～90%的患者取得良好疗效[11-12]。目前，临床可用于切开复位后内固定的材料较多，各内固定物的自身特点不同对患者骨折的治疗及术后恢复的影响亦存在差异，因此明确各方案的优缺点对临床治疗具有重要意义。
本研究主要采用微型钢板、Herbert螺钉、可吸收棒三种方案对MasonⅡ型桡骨小头骨折患者进行治疗，其中微型钢板是由钛合金制成的，具有体积小、板体薄、易安装的优点，且对骨折部位具有较好支撑作用[13];Herbert螺钉是由Herbert研制的一种双端螺纹并具有自身加压功能的螺钉，在四肢关节骨折中广泛应用[14-15];可吸收棒由近年来新兴的生物可降解材料聚左旋乳酸制成的，具有较好组织相容性和柔韧性，且抗弯强度大，对人体无毒副作用[16]。本研究结果显示，三组患者均顺利完成手术，且术后12个月时各组患者的肘关节功能评分差异无统计学意义（P > 0.05），初步说明3种内固定材料在桡骨小头骨折治疗中均具有良好效果。本研究结果显示，微型钢板的手术用时、术中出血量及术后1周疼痛程度均明显高于可吸收棒组和Herbert螺钉组，可能由于微型钢板在置入后进行固定时由于自身面积较大，为防止术后对尺桡关节造成影响，须放在安全区范围内，这增加了内固定难度，在术中可能需要对钢板进行多次调整，故手术时间略长，而Herbert螺钉和可吸收棒均不受安全区限制[17];同时由于微型钢板与桡骨颈部及骨组织的接触面大，术中需剥离的软组织相对比其他两组多，所造成的创伤相对较大，导致术中出血量随之增加，且会增加患者术后近期疼痛[18]。本研究对肘关节功能进行评分，结果显示三组患者术后肘关节功能差异均无统计学意义，说明经过治疗后患者均能恢复良好，但本研究观察到微型钢板组患者的肘关节活动范围相对较小，与陈鹏等[19]报道结果一致，使用可吸收棒与Herbert螺钉内固定患者肘关节活动范围无明显差别，推测可能由于微型钢板组术后疼痛程度加重且恢复相对较慢，患者术后锻炼力度不够，导致肘关节活动范围下降，而可吸收棒和Herbert螺钉与患者骨组织接触面积小，且术中需剥离的软组织较少，患者恢复时间较短，对术后恢复锻炼影响小，从而使患者肘关节活动范围在较短时间内恢复至健康水平，提示可吸收棒组和Herbert螺钉组整体疗效优于微型钢板组。
随着近年来桡骨小头骨折发病率的逐渐增高，治疗方案的推广不仅仅局限于临床疗效，治疗费用亦成为人们关注的要素之一[20]。本研究在可吸收棒内固定术和Herbert螺钉内固定术疗效相当的前提下对其治疗费用进行统计分析，结果显示可吸收棒组患者的平均费用明显低于Herbert螺钉组，虽然可吸收棒的制作成本相对较高，但其属于可吸收材料在维持骨头强度的同时亦有一定的吸收效率，可减少二次手术取出的费用，同时能够有效避免再次手术对患者心理及身体造成的创伤[21-22]。三组患者治疗后因个体差异出现异位骨化、二次移位等并发症，对症治疗后均恢复正常，所有患者对治疗效果较为满意，三组间并发症发生率及患者满意度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
综上所述，可吸收棒和Herbert螺钉在MasonⅡ型桡骨小头骨折治疗中均具有良好临床效果，但可吸收棒作为新型生物材料术后勿需再次取出，能够降低患者治疗费用及心理生理负担，更值得在临床加以推广。
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（收稿日期：2018-08-15 本文编辑：封 华）