［关键词］ 吸烟；早发冠心病；年轻心肌梗死
中图分类号：R541.4；R542.2
文献标识码：A
文章编号：1009_816X(2011)04 _0299_03
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.04.20
早发冠心病(Premature coronary artery disease,PCAD)是指患者冠心病发病年龄较轻，男 性<55岁，女性<65岁［1］。急性心肌梗死（Acute myocardial infarction,AMI）的 发病 年龄有逐渐年轻化的趋势。2004年Saleheen等［2］发现首次急性心肌梗死的发病年 龄在逐 渐提前，45岁以下AMI患者占所有AMI患者的16％，最小的为18岁青年人发生急性心肌梗死， 年仅33岁者发生冠心病猝死。在这些早发冠心病患者中，约70%～90%的年轻AMI患者有吸烟 史 。吸烟是心血管疾病非常重要而可控的危险因素，因此，加强对吸烟者的宣教，戒烟或控烟 ，对早期防治冠心病有积极的作用。
1 吸烟与早发冠心病的流行病学
冠心病（Coronary Heart Disease,CHD）发病年龄提前是多种因素综合作用的结果，主要包 括遗传因素和后天长期不良生活习惯。目前研究认为早发冠心病主要与家族史、吸烟、饮酒 、血脂异常、肥胖、性别等因素有关［3］，其中吸烟被证实是早发冠心病及年轻急 性心肌梗死患者最普遍最重要的危险因素［4］。
早发冠心病患者中80%左右为男性患者，可能与男性比女性具有更多的吸烟、饮酒、精神压 力等危险因素及缺乏雌激素对心脏及血管的保护作用有关，且男女患者危险因素、冠脉受损 表现形式都存在着差异［5］。Amin AP［6］等的研究显示了在不同种族中早 发冠心病传统 危险因素及发病率存在着差异。此外，分子流行病学研究显示PCAD是一种复杂的多基因疾病 ，多种遗传因素及环境因素与PCAD有关［7］。遗传因素在CHD形成中的作用占20%～6 0%，而这些遗传因素在PCAD患者中起到更大的作用。
2 吸烟导致早发冠心病的机制
烟草中对心血管系统有害的物质主要是一氧化碳和尼古丁,前者与血红蛋白结合导致组织细 胞缺氧,后者通过兴奋交感神经增加心肌耗氧。吸烟使血小板凝聚性增高，高密度脂蛋白胆 固醇降低，减低红细胞携氧能力，诱发或加重动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛，使吸烟患者易 发心肌梗死［8］。
2.1 血栓生成增加：长期吸烟可以使血小板聚集黏附功能增强，诱导血浆纤维蛋白原水平 升高,导致凝血系统功能紊乱，促进血栓形成，并释放缩血管物质，使冠状动脉痉挛。有研 究显示，吸烟可使冠状动脉痉挛的危险性增加4.2倍。
2.2 内皮功能紊乱：吸烟时产生的超氧阴离子可降低一氧化氮（NO）的生物活性且抑制内 皮 细胞表达一氧化氮和酶（eNOs），导致内皮依赖性舒张功能下降，同时吸烟产生的尼古丁促 进内皮细胞分泌肿瘤坏死因子_a（TNF_a）,抑制内皮细胞生长。血液中一氧化碳浓度升高 ，造成血管内皮缺氧性损伤。
2.3 炎症反应增强：与不吸烟者相比较，吸烟者的炎症因子,如hs_CRP、IL_6等显著升高 ，提 示吸烟可能引起血管炎症，促进动脉粥样硬化进程。研究发现，吸烟产生的尼古丁促进中性 粒细胞与内皮细胞黏附,进而内皮细胞表达细胞间黏附分子_1（ICAM_1）等炎症介质,从而 促发内皮炎症，损伤内皮功能［9］。
2.4 氧化应激：吸烟增加了氧化修饰，使血胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋 白 胆固醇（LDL_C）升高,高密度脂蛋白胆固醇（HDL_C）降低，并进一步使低密度脂蛋白氧化 形成氧化LDL（ox_LDL）［10］,而ox_LDL可通过损伤血管内皮细胞及平滑肌细胞形 成冠状动脉粥样斑块,并使斑块内巨噬细胞含量增多,形成不稳定性粥样斑块。
2.5 被动吸烟与早发冠心病：有研究表明,香烟燃烧产生的副烟流含有与吸烟者吸入的主 烟 流相似的有害物质,并以类似的方式危害不吸烟者,即被动吸烟者或称环境吸烟者（Enviro nmental tobacco smoke,ETS），这类人群以家庭及公共场所的女性、孩童为主。有学者通 过Meta分析和系统分析综述发现,被动吸烟对心血管系统的危害作用程度近似于主动吸烟 ［11］，被动吸烟可导致机体脂代谢紊乱和血液黏度的升高,加速或促发动脉粥样硬 化的形成 和诱发致死性心血管事件的提前发生［12］。目前有关被动吸烟与早发冠心病明确的 流行病学调查、临床特征等资料尚有待进一步的前瞻性研究。
3 吸烟致早发冠心病的临床特点
3.1 早发冠心病的危险因素：Yildirim［13］等的研究发现，在年龄<40岁的冠心 病患者中 ，吸烟、家族史阳性、高胆固醇血症、高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白胆固醇等危险因素 更普遍，而在>40岁的冠心病组中，糖尿病、高血压的患病率更高。Yasar［14］等的 研究认 为男性早发冠心病患者中吸烟、肥胖两项危险因素更明显，而女性患者中高胆固醇血症、糖 尿病、高血压的发病率比男性患者更突出，其中糖尿病对女性早发冠心病患者的发病有着促 进作用。
3.2 早发冠心病的特征：
3.2.1 早发冠心病的临床特征：早发冠心病患者大多有良好的心肺基础状态，心肺功能 普遍 较晚发冠心病者好［15］。发病前，患者多无反复心绞痛病史，大多骤然起病，多有 熬夜 、劳累、情绪激动、短时间内大量吸烟等诱因，早期患者有胸闷、胸部隐痛不适，病情进展 迅速，多表现为急性冠脉综合症（ACS），病情凶险，需要及时的介入或溶栓治疗。心律失 常是ACS患者最主要的并发症，室速、室颤多见，可能与前降支受累和缺少侧枝循环代偿有 关。
3.2.2 早发冠心病的血管特征：早发冠心病患者冠状动脉粥样硬化斑块主要含大量脂质 ，而纤维 组织的含量较少，这种易损斑块极不稳定，极易破裂诱发冠状动脉内血栓形成，导致心肌梗 死。吸烟者主动脉内膜表面纤维斑块及冠状动脉内膜脂质条纹受累程度均高于非吸烟者，Ta raboanta的研究发现，利用无创超声检查颈动脉内膜中膜厚度（Carotid intima media thi ckness,IMT）及斑块负荷有利于早发冠心病高危人群的早期诊断［16］。
与晚发冠心病患者相比较，早发冠心病患者冠状动脉病变范围小，血管内皮粥样硬化没有发 展到 弥漫的地步，通常以单支病变为主［17］，累及三支病变较少。早发冠心病患者冠状 动脉病变多 累及前降支，其次为右冠状动脉和回旋支［18］,病变程度相对轻且以偏心性病变多 见。
3.2.3 年轻急性心肌梗死的特征：年轻AMI发病率占AMI患者的3%～6%［19］。Che n等［4］报 道台湾一组＜45岁的年轻AMI患者危险因素分布情况，其中吸烟者占69.3%，高胆固醇血症 为77.3%，高血压为30.7%，糖尿病为15.3%，提示吸烟和高胆固醇血症是年轻AMI患者最 突出的危险因素。年轻AMI患者的冠心病危险因素具有高发及聚集倾向，即一例患者具有多 重心血管病危险因素，大多数年轻AMI患者具有超过1项的危险因素。Teixeira［20］ 统计年 轻AMI患者中69%的患者表现为ST段抬高型AMI，20%为非ST段抬高型AMI，9%为不稳定性心绞 痛，出院前超声检查提示66.1%的患者左室功能正常，8.9%的患者有严重左室功能不全。 年 轻AMI患者预后较好，住院再发病率、死亡率低，Killip泵功能分级III或IV级可以预测ST段 抬高型AMI患者再住院率和死亡率［21］。
3.3 吸烟对早发冠心病预后的影响：WHO心血管疾病倾向和决定因素的多国监测(MONICA) 项 目的数据提示：年龄为35～39岁的非致命性AMI患者中吸烟者达80％，其中男性吸烟者患非 致命性AMI的可能性几乎是同年龄非吸烟者的5倍，在35～39岁年龄组中至少60％AMI患者吸 烟 是独立或实际风险因素。吸烟者患冠心病的危险是不吸烟者的3倍左右，但40岁以下年轻吸 烟者患冠心病的危险明显增加，约7倍于不吸烟者。吸烟对早发冠心病有明确的致病性作用 ，且吸烟引起的首次AMI的相对危险随吸烟量呈剂量依赖性增高,与不吸烟者相比，吸烟者AM I早发8～13年［22］。
早发冠心病人群因发病前有较好的心肺基础，及时的介入治疗效果较好，并发症少，预后佳 。但早发冠心病患者出院后对冠心病危险因素的控制情况不理想，尤其戒烟成功率低，不利 于冠心病的二级预防。Pineda J等认为，吸烟、左室射血分数<50%和高同型半胱氨酸可作为 早发冠心病患者相关心血管事件的预测指标［23］。
3.4 戒烟对早发冠心病的防治意义：2006年的美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC） 冠 心病的二级预防指南明确建议,所有冠心病患者都应该完全戒烟，任何时候戒烟都可以使急 性心血管事件或再发心血管事件的危险明显下降。荟萃分析认为戒烟能够使冠心病的总死亡 率下降36%,优于冠心病的二级预防如他汀、血管紧张素转化酶抑制剂和阿司匹林的疗效。
大量资料证实，戒烟能够降低吸烟者患心肌梗死的危险，且戒烟的受益大小与患者吸烟程度 有关。INTERHEART研究［24］指出，既往吸烟人群在戒烟后发生心肌梗死的危险性逐 年下 降,轻度吸烟者戒烟后1年危险仍然很高，但2年后明显降低，戒烟大约3～5年后患病危险消 失 。中重度吸烟者戒烟20年后或更长的时间内仍然有致病危险，但死亡风险较继续吸烟者降低 。鉴于吸烟为早发冠心病患者独立重要的危险因素，加强早发冠心病患者戒烟、控烟的教育 ，对疾病的一级、二级预防有重要的意义。
4 问题及展望
目前心血管疾病是我国城乡居民首要的死亡原因，约30%～40%因心血管疾病死亡是由吸烟引 起，吸烟致早发冠心病及年轻急性心肌梗死已引起了全社会的关注。但关于早发冠心病患者 术后危险因素控制情况尤其戒烟情况仍没有明确的调查研究数据，这一方面仍需进一步研究 ，探索行之有效的戒烟方法，指导早发冠心病患者积极戒烟。目前有研究指出，冠心病患者 介入治疗术后吸烟的控制情况远远不理想，继续吸烟与冠心病介入术后患者再入院率、支架 内狭窄有关系。
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