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[摘要] 目的 评价腔内综合技术在治疗下肢深静脉血栓中的临床应用效果。 方法 回顾性分析2011年6月—2016年7月该院科收治的95例下肢深静脉血栓形成患者行以导管溶栓为主的腔内综合治疗，比较治疗前后双侧下肢周径差，采用静脉通畅评分及静脉通畅率对治疗效果进行评估。 结果 95例患者治疗后，症状均得到显著改善。治疗前健患侧大腿周径差（6.83±1.62）cm，治疗后健患侧大腿周径差（1.03±0.93）cm，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗前健患侧小腿周径差（4.92±1.06）cm，治疗后健患侧小腿周径差（1.06±0.99）cm，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗前静脉通畅评分为（8.40±1.17）分，治疗后为（1.49±0.97）分，差异有统计学意义（P<0.01）。平均静脉通畅率为（88.29±10.38）%。结论 以尿激酶加巴曲酶为主要溶栓药物的导管溶栓术在治疗下肢深静脉血栓形成时明显提高溶栓效果，联合下腔静脉滤器植入、一期球囊扩张狭窄、碎栓、术中溶栓、支架植入等腔内综合技术，可以进一步提高疗效、降低风险。
[关键词] 导管溶栓术；深静脉血栓形成；腔内综合治疗
[中图分类号] R543 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（a）-0064-04
[Abstract] Objective To evaluate the clinical application effect of intracavity comprehensive technology in treatment of 95 cases of patients with deep venous thrombosis. Methods 95 cases of patients with deep venous thrombosis admitted and treated in our department from June 2011 to July 2016 were retrospectively analyzed and were treated with intracavity comprehensive technology， and the difference between bilateral lower extremity circumference before and after treatment was compared， and the treatment effect was evaluated by the vein clearance score and vein clearance rate. Results After treatment， the symptoms of 95 cases of patients were obviously improved， and the difference in the healthy and affected side thigh circumference difference before and after treatment had statistical significance[（6.83±1.62）cm vs （1.03±0.93）cm]（P<0.01）， and the difference in the vein clearance score before and after treatment had statistical significance，[（8.40±1.17），（4.92± 1.06）cm vs （1.06±0.99）cm，（8.40±1.17） marks vs（1.49±0.97） marks]（P<0.01）， and the average vein clearance rate was （88.29±10.38）%. Conclusion The catheter directed thrombolysis taking urokinase and batroxobin as the main thrombolysis drugs in treatment of deep venous thrombosis has an obvious effect， which can further improve the curative effect and reduce risks when combined with the intracavity comprehensive technologies such as inferior vena cava filter implantation， first-staged balloon dilatation angioplasty straitness， fragmentation， intraoperative thrombolysis and stent implantation.
[Key words] Catheter directed thrombolysis； Deep venous thrombosis； Intracavity comprehensive treatment
下肢深靜脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见疾病，近期可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]，严重者可发生猝死，远期可形成深静脉血栓后遗症（post-thrombosis syndrome，PTS），严重影响患者的肢体功能[2]。传统的治疗方法包括抗凝、系统性溶栓和手术取栓等，但均存在血栓清除不彻底、出血并发症高、易复发等缺点[3-5]。目前，导管溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）具有创伤小、并发症少、效果好等优点[6]。 回顾性分析2011年6月—2016年7月该科室采用以导管溶栓为主的腔内综合技术治疗下肢深静脉血栓患者共95例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收住院深静脉血栓病人320例，应用腔内综合技术治疗下肢深静脉血栓形成患者95例，其中男性66例，女性29例，年龄平均（56.0±15.2）岁，右侧下肢18例，左下肢77例。患侧下肢均出现疼痛、肿胀、皮肤张力高、凹陷性水肿等表现，患病时间最长24 d。全组病人均行下肢深静脉顺行造影和深静脉超声检查，明确DVT诊断及血栓累及范围。
1.2 治疗方法
采用依据手术适应症及患者意愿，同意选择行下肢深静脉置管溶栓术治疗，及（或）下腔静脉滤器（Vena Cava Filter，VCF）植入术或髂静脉支架植入。右下肢均滤器植入，左下肢根据意愿选择或不选择放置滤器并签字。滤器植入选择健侧股静脉，其中右侧颈内静脉入路放置下腔静脉滤器5例，共放置下腔静脉滤器65例。再选入路经患肢股静脉、大隐静脉、小隐静脉、腘静脉超声引导穿刺或切开进入植入7 F血管鞘。对于放置滤器患者导丝试过髂总静脉，导引过12 mm直径球囊导管试扩张1/2，检测是否有狭窄、程度、范围，采用5 F猪尾导管反复拖拉或球囊导管反复挤压、拖曳碎栓，然后导管注入尿激酶（H11021256）30万～40万U术中溶栓，溶解较新鲜、较游离破碎血栓，可剩余较大块、不易溶解附壁残余血栓。根据病人病情及同意行再扩张并一期放置12～14 mm髂静脉支架共35例，造影显示通畅度显著改善，顺导管鞘置入适当长度的unifuse溶栓导管插至血栓近心端。仅置入溶栓导管溶栓60例。術后将20万U尿激酶融于生理盐水50 mL中，1 h内持续溶栓导管内微量泵泵入，1次/h。同时联合巴曲酶（H20030295）5 BU加强降纤作用，静注30～50 mg肝素钠（H11020362）全身肝素化，再从导管鞘内持续肝素钠（H11020362）750～1 000 U/h微量泵维持泵入。2次/d监测血凝常规指标，根据监测结果调节抗凝、溶栓药物剂量。维持纤维蛋白原指标1.0～1.2 g/L，活化部分凝血酶时间（APTT）较正常值升高1.5～2倍。每72 h深静脉造影复查，据血栓溶解情况及D-二聚体指标，将溶栓导管后撤、调整位置或拔出溶栓导管终止溶栓；导管溶栓后深静脉造影提示髂静脉狭窄或闭塞中16例患者二期进行球囊扩张支架植入术，14例仅再行球囊扩张术。44例进行下腔静脉滤器取出术。
1.3 疗效评估
入院时及治疗结束时分别于健侧和患肢髌骨上缘15 cm、髌骨下缘15 cm测量大小腿周径，计算健肢和患肢的周径差。参考Porter制定的标准，采用静脉通畅评分及静脉通畅率对疗效进行评估。静脉通畅评分：患肢每段静脉（下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉）完全通畅0分，部分通畅1分，不通畅2分；静脉通畅率=（溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分）/溶栓前静脉通畅评分×100%[7-8]。
1.4 统计方法
以SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，疗效对比采用配对t检验；治疗前后静脉通畅评分差异采用秩和Wilcoxon检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全组95例患者中髂静脉存在狭窄、闭塞者高达79例，占84.6%。 95例患者采用经导管溶栓治疗为主的腔内综合治疗后，临床症状均得到显著改善。溶栓前健患侧大腿周径差（6.83±1.62）cm，溶栓后健患侧大腿周径差（1.03±0.93）cm，治疗前后差异有统计学意义（P<0.01）。溶栓前健患侧小腿周径差（4.92±1.06）cm，溶栓后健患侧小腿周径差（1.06±0.99）cm，治疗前后差异有统计学意义（P<0.01）。治疗前后均行深静脉造影，治疗前静脉通畅评分为（8.40±1.17）分，导管溶栓治疗后为（1.49±0.97）分，治疗前后差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。平均静脉通畅率为88.29%。
发生症状性PE者共5例（4.61%），均予放置下腔静脉滤器。15例导管溶栓治疗后造影显示滤器内及取出滤器内有血栓，65例放置下腔静脉滤器，42例于溶栓结束后顺利取出下腔静脉滤器，2例滤器未取出，均有倾斜。部分滤器未取。术中及术后溶栓期间无一例PE发生，溶栓期间切口渗血5例，血尿2例，耐药溶栓效果不好，并继发对侧肢体血栓1例。
3 讨论
3.1 DVT治疗的方法
治疗DVT的理想目标是迅速恢复静脉血流，预防血栓蔓延，维持静脉瓣功能，消除血栓脱落风险，降低PE的发生率和病死率及PTS的发生率。抗凝治疗是DVT的基础治疗，血栓溶解率仅6%，40%患者下肢静脉血栓可能蔓延，进而进展，而5年随访显示，95%患者患肢肌肉泵功能衰竭与近段深静脉瓣膜破坏。手术取栓创伤较大、出血较多，血栓复发率较高，临床上手术取栓仅限于股青肿、股白肿的患者。溶栓治疗分为系统溶栓治疗和导管溶栓，系统溶栓治疗是指在抗凝基础上通过周围静脉输注溶栓药物的治疗溶栓药物不能深入血栓内，只能溶解与其接触的新鲜血栓表面，不能溶解陈旧血栓。因此，系统溶栓治疗溶栓药物很难迅速达到溶解静脉内的全部血栓、使静脉管腔完全开放的目的。采用以CDT为主腔内综合技术的溶栓方法，即放置下腔静脉滤器、患肢髂总静脉狭窄开通球囊预扩张1/2左右，髂股静脉内1～2次球囊充气挤压碎栓、拖曳碎栓，再尿激酶30～40万U术中溶栓，术中造影大部分血栓溶解，部分病人一期放入支架，然后均植入溶栓导管，术后肝素化并导管溶栓，严密监测血凝指标。在尿激酶溶栓效果差、降纤效果差时，不是一味加大尿激酶剂量，而是联合应用巴曲酶，明显提高降纤效果及溶栓疗效，降低了并发症。
3.2 CDT的优点
2008年美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓、溶栓治疗指南中，推荐将CDT作为急性期DVT的首选治疗方法（证据级别2B）。其优势在于溶栓导管直接插入血栓部位，且高浓度的溶栓药物经导管直接灌注进入血栓中，药物直接与血栓接触，显著提高溶栓药的接触面积，从而使血栓得以迅速溶解。导管溶栓创伤小，可减少溶栓药物用量、降低出血发生率，能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜，疗效优于手术取栓及系统溶栓。文献报道下腔静脉滤器植入联合CDT 对于DVT 治疗的有效率为93.33%，深静脉通畅率为82.10%。该组95例患者经导管溶栓治疗后，症状明显改善或消失，健患侧大、小腿周径差较治疗前明显减小或消失，平均静脉通畅率为88.29%，达到满意的治疗效果。
3.3 VCF的放置
对病例回顾性分析表明[9]，放置腔静脉滤器可以使肺栓塞发生率下降到0%～6%，而致死性肺栓塞发生率仅为0.7%～4.0%。腔静脉滤器置入预防DVT后致死性肺栓塞被公认有效，且使用滤器不仅可预防肺栓塞，更为导管溶栓治疗提供了安全保障，建议手术患者放置下腔静脉滤器，并选择性滤器回收。该组出现症状性PE者共5例（4.61%），均予放置下腔静脉滤器，并行导管介入溶栓治疗，5例溶栓治疗后静脉造影显示滤器内及取出滤器内有血栓，充分说明溶栓治疗中会有血栓脱落。
3.4 髂静脉狭窄的处理
髂静脉狭窄是下肢DVT和血栓复发的重要危险因素。该组资料显示深静脉血栓发生于左下肢者为86.2%，且单纯CDT溶栓治疗后，高达84.6%残留不同程度的左髂静脉狭窄。有研究[10]报道存在左髂总静脉狭窄者，若不处理，DVT治疗后血栓复发率高达47.6%。并对大量支架成形术后病人随访22个月后认为，支架术后血管长期开放率高。该组51例行球囊扩张支架植入治疗，其中35例一期植入，16例二期植入，14例仅行球囊扩张治疗，均取得良好效果。出院需要规范服用华法令至少0.5～1.0年维持抗凝。
综上所述，在治疗下肢深静脉血栓形成时以尿激酶加巴曲酶为主要溶栓药物的CDT明显提高溶栓效果，联合下腔静脉滤器植入、一期球囊扩张髂静脉狭窄、球囊碎栓、术中溶栓、支架植入等腔内综合技术，可以进一步提高疗效、降低风险，值得在临床应用推广。
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（收稿日期：2016-11-04）
[作者简介] 刘清泉（1963.10-），男，河南漯河人，本科，主任医师，研究方向：普外科，血管外科。