[摘要] 目的 探討重癥肺炎患儿的肺泡动脉氧分压差（PA-aO2）及血浆中D-二聚体（DD）水平与肺功能的关系。 方法 选取2011年1月～2016年12月邢台市第三医院收治的95例重症肺炎患儿作为观察组，另选取同时期50例健康体检小儿为对照组，监测健康小儿体检当天，患儿急性期及出院后3、6个月的第1秒时用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、呼气峰流速（PEF）及最大呼气中段流量（MMF）及PA-aO2，测定血浆中DD水平，对比分析PA-aO2、DD与肺功能相关指标变化的相关性。 结果 重症患儿的肺功能各指标（FEV1、FVC、PEF、MMF）均显著低于对照组（P < 0.01），PA-aO2及血浆中DD水平显著高于对照组（P < 0.01）；出院后3、6个月，重症肺炎患儿FEV1、FVC、PEF、MMF较急性期升高，PA-aO2及血浆中DD较急性期降低，各指标与急性期比较，差异均有统计学意义（P < 0.01）；PA-aO2与肺功能各指标（FVC、FEV1、PEF、MMF）均呈负相关（r = -0.459、-0.476、-0.475、-0.689，P < 0.05），血浆中DD水平与肺功能各指标（FEV1、FVC、PEF、MMF）均呈负相关（r = -0.481、-0.384、-0.463、-0.693，P < 0.05）。 结论 重症肺炎患儿PA-aO2及DD与肺功能损害程度具有相关性，在重症肺炎患儿的病情评估、治疗及预后中具有重要价值。
[关键词] 重症肺炎；儿童；肺泡动脉氧分压差；D-二聚体；肺功能
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0113-04
[Abstract] Objective To investigate the relationship between alveolar arterial oxygen partial pressure （PA-aO2） or plasma D-dimer （DD） and pulmonary function in children with severe pneumonia. Methods From January 2011 to December 2016， in Third Hospital of Xingtai， 95 children with severe pneumonia were selected as the observation group， and 50 healthy children were selected as control group at the same period. The first second forced expiratory volume （FEV1）， forced vital capacity （FVC）， peak expiratory flow （PEF） and maximal midexpiratory flow （MMF）， PA-aO2 and plasma DD in health children and children with severe pneumonia in acute phase and 3， 6 months after discharge were monitored， and the correlation between PA-aO2， DD and the changes of pulmonary function indexes were analyzed. Results The pulmonary function indexes （FEV1， FVC， PEF， MMF） in children with severe pneumonia were significantly lower than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）， and the levels of PA-aO2 and DD was significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The FEV1， FVC， PEF and MMF in children at 3， 6 months after discharge were higher than those in the acute phase， the differences were statistically significant （P < 0.01）， PA-aO2 and plasma DD were lower than those in the acute stage， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The PA-aO2 in children with severe pneumonia showed a negatively correlation with FVC， FEV1， PEF and MMF （r = -0.459， -0.476， -0.475， -0.689， P < 0.05）， and the DD level also showed a negatively correlation with FVC， FEV1， PEF and MMF （r = -0.481， -0.384， -0.463， -0.693， P < 0.05）. Conclusion PA-aO2 and DD in children with severe pneumonia has significant correlation with the degree of pulmonary function impairment. It has important value in the assessment， treatment and prognosis of children with severe pneumonia.
[Key words] Severe pneumonia； Children； Alveolar arterial oxygen partial pressure difference； D-dimer； Pulmonary function
重症肺炎是对肺功能造成严重影响的疾病，对小儿和老人的危害更为突出，是造成患儿死亡的重要原因之一，因此对该类疾病的及早治疗减少并发症的发生显得尤为必要[1]。肺功能的检测能够为该类疾病病变部位的诊断、疾病严重程度评估、临床治疗效果及预后情况提供一定的依据，但目前有關肺炎患者肺功能相关指标变化的影响因素的探讨性报道较少[2]。肺泡-动脉氧分压差（alveolar arterial oxygen partial pressure difference，PA-aO2）是监管肺换气情况较为敏感的指标，是肺泡通气量与心搏出量不平衡的表现[3]；D-二聚体（D-dimer，DD）是纤溶酶作用下，交联纤维蛋白降解产物中的最小片段，与血栓形成及纤溶系统激活密切有关，广泛作为多种疾病如肺栓塞、糖尿病、心血管疾病等的辅助诊治评估指标[4]。本研究对重症肺炎患儿治疗前后DD水平和PA-aO2进行了动态监测分析，并与健康儿童作对比，旨在探讨其与肺功能的关系，为重症肺炎的临床诊治及预后提供一定的理论依据。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2016年12月邢台市第三医院收治的重症肺炎患儿95例，其中男51例，女44例，年龄0.5岁～6.0岁，平均（3.75±0.58）岁；病程1.0～3.5 d，平均（2.05±0.45）d；体温38.5～40.2℃，平均（39.2±0.58）℃；平均体重指数（19.35±1.58）kg/m2；感染性肺炎88例，吸入性肺炎7例；Ⅰ型呼吸衰竭58例，Ⅱ型呼吸衰竭37例。纳入标准：①经细菌学检查、生化指标检测、X线片检测，符合重症肺炎的诊断标准[5]；②年龄不超过6岁。排除标准：①严重肝肾等器官衰竭；②不适宜行麻醉或气管插管者。同期选取体检结果为肺功能正常的健康小儿50例作为对照组，其中男27例，女23例，年龄1.0～6.0岁，平均（4.12±1.03）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有参与研究对象的家属均知情同意，并签属知情同意书。
1.2 治疗方法
采用常规的抗感染、止咳、祛痰、退热、强心治疗，并进行头罩吸氧或鼻导管吸氧，待病情稳定后根据个体情况进行对应治疗。
1.3 检查指标
所有儿童均在家长知情同意的情况下进行检测，对照组在体检时进行1次检测，观察组在入院后2～3 d及出院后3、6个月复查时进行3次检测。
1.3.1 肺功能指标检测 采用德国耶格公司肺功能检测仪对患儿急性期及出院后3、6个月的肺功能进行检测，所有操作由同1名具备资格的专业技师按照肺功能检测操作指南进行，以第1秒时用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、呼气峰流速（PEF）及最大呼气中段流量（MMF）作为监测指标。
1.3.2 肺泡动脉氧分压差检测 于急性期及出院后3、6个月使用肝素钠润湿后的注射器，抽取患者动脉血2 mL，采用拜耳公司的248血气分析仪测定记录患儿的PaO2、SaO2、FiO2、PaCO2，根据公式计算得出PA-aO2。计算公式为：PiO2-PaCO2×[FiO2+（1-FiO2）/R]=PaO2，PA-aO2（PiO2-PaCO2×1/R）-PaO2=PA-aO2。
1.3.3 DD检测 采用枸橼酸钠真空抗凝管于急性期及出院后3、6个月抽取患者外周静脉血3～5 mL，4000 r/min高速离心1 0min，离心后小心吸取血清于灭菌过的EP管中，采用免疫比浊法通过日立7020型全自动生化检测仪检测DD的水平。DD检测试剂盒（免疫比浊法）购自北京万泰德瑞诊断技术有限公司，具体操作严格按照试剂盒说明进行。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Pearson相关性分析检验相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组研究对象肺功能指标、PA-aO2及血浆中DD水平比较
观察组患者急性期FEV1、FVC、PEF、MMF均低于对照组，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组患者PA-aO2及血浆中DD水平均高于对照组，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 重癥肺炎患儿治疗前后肺功能相关指标变化
重症肺炎患儿出院后3、6个月的FEV1、FVC、PEF、MMF均高于急性期，且各指标与急性期比较，差异均高度有统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.3 重症肺炎患儿治疗前后PA-aO2及血浆中DD水平变化
出院后3、6个月，患者PA-aO2均较急性期显著降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；患者血浆中DD水平较急性期显著降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
2.4 重症肺炎患儿PA-aO2及血浆DD水平与肺功能的关系
重症肺炎患儿PA-aO2及血浆DD水平与肺功能指标（FEV1、FVC、PEF、MMF）均呈负相关（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
重症肺炎是临床常见的主要危重疾病之一，多由细菌感染引起，具有发病急、累及多个气管、进展快且致死率高的特点，多伴随有高热、咳嗽、肺部炎症等其它并发症[6]。幼龄儿童由于各个器官均处于发育阶段尚不成熟，且自身免疫系统尚不完善，是肺炎的多发群体，且易发展为重症肺炎，流行病学研究结果显示世界范围内肺炎患儿的人数超过1.5亿，其中97%来自发展中国年国家，且5岁以下重症肺炎患儿的死亡率高达21%[7-8]。肺功能检测作为肺炎患者的基本指标，在疾病诊断、疗效评估及预后中均具有重要意义，肺功能指标中FEV1、FVC、PEF主要作为大气道通气指标，而MMF代表用力呼出肺活量25%～75%时的平均流量，其流量改变能够更好地反映小气道的通气功能[9]，本次研究结果显示在重症肺炎患儿急性期，肺功能各指标均较健康儿童显著降低，说明患儿的大小气道均受到不同程度的损伤，与相关研究[10]结果一致。但肺功能指标不能作为单一独立标准用于疾病诊断评估，在临床工作中需要与其它指标联用综合进行鉴定。
DD是纤维蛋白的特异降解产物，血浆中DD的水平与体内纤维蛋白生成及凝血酶激活密切相关[11]。大量研究表明，凝血、纤溶系统的功能障碍在机体炎性反应的发生发展中起重要作用[12]。重症肺炎患者多伴随有严重的全身炎性反应，研究[13]表明重症肺炎急性感染期，炎症因子CRP显著升高，而DD与CRP呈正相关，说明炎症与纤溶系统之间存在密切相互作用，其可能作用机制是机体受病原菌入侵感染后，诱导体内前列腺素、内皮素的释放，进而导致血管出现收缩、充血、坏死等不同程度的损伤，最终导致血栓的形成，使机体纤溶系统的正常功能发生紊乱出现凝血纤溶系统的功能紊乱[14]。邓银灿等[15]研究表明重症肺炎患者死亡组DD升高的比例显著高于生存组，DD的升高与患者死亡發生率显著相关；Nastasijevi■ Borovac等[16]研究表明在获得性肺炎患者中DD较炎症因子在疾病严重程度和死亡风险的评估中更为敏感；本次研究结果同样显示DD的表达水平与重症肺炎患儿的FEV1、FVC、PEF、MMF均呈负相关，即肺功能指标偏低时肺功能损伤严重，血浆中DD水平越高，DD阳性率越高。
PA-aO2指肺泡氧分压与动脉氧分压的差值，是反映肺换气功能的指标，当肺换气出现障碍时，PA-aO2数值上升，表示肺泡内气体的弥散功能越差，在呼吸系统疾病的肺部通气障碍评估中具有重要价值[17]。王灵等[18]研究显示在急性有机磷中毒的患者中，PA-aO2与健康程度评分及中毒严重程度评分均具有相关性，是预测患者是否需要通气治疗的独立因素；研究结果显示在急性心衰患者中，因存在肺泡性或间质性肺水肿，导致肺部换气障碍，造成PA-aO2增大，同时在急性肺栓塞患者中亦存在不同程度的PA-aO2增大现象[19]；本研究对重症肺炎患者急性期PA-aO2进行测定，同样出现PA-aO2的显著增大，与肺功能大气道、小气道的相关指标均呈明显相关，说明PA-aO2能够作为肺功能的预测指标。鉴于PA-aO2与DD的关系，两者的联合已在部分疾病的诊治中得到应用，如在肺栓塞诊断中若仅DD升高，则说明血栓位于肺部外侧，若仅PA-aO2升高则说明肺部进发生损伤，未有血栓形成，两指标联用提高了疾病的检出率和准确性[20-22]。
综上所述，对重症肺炎患儿进行血浆DD水平和血气情况的动态监测，能够及早针对个体病情进行治疗，改善患者纤溶系统功能及肺部氧交换功能，有效降低患儿的病死率。
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（收稿日期：2017-02-15 本文编辑：苏 畅）