【摘要】2005年6月~2010年6月笔者所在院收治10例术后下肢深静脉血栓形成（DVT）患者，经抗凝、溶栓治疗症状不同程度改善，作为外科医生不仅常想到术后出血，也应加强术后下肢深静脉血栓形成的意识，早发现、早治疗可取得良好疗效。
【关键词】术后；下肢深静脉血栓形成；抗凝；溶栓治疗
1资料与方法
11一般资料本组共10例，男性6例，女性4例；年龄52～76岁，平均598岁。本组均为术后患者，包括胃癌2例，肺癌2例，肾囊肿1例，骨盆骨折1例，股骨颈骨折2例，股骨干骨折1例，胫腓骨骨折1例。发现下肢深静脉血栓形成时间为术后5～90 d，临床症状为患侧肢体肿胀疼痛，腓肠肌压痛，经多普勒检查或下肢深静脉造影明确诊断。10例患者中1例胃癌女性患者，术后7 d出现呼吸困难、胸痛，经螺旋CT增强扫描示肺动脉分支栓塞。
12治疗方法本组病例一经诊断立即绝对卧床、抬高患肢1周，并行抗凝治疗及或溶栓治疗。抗凝：先用低分子肝素4000～6000 U皮下注射，Q 12 h,共为5～7 d；之后用华法林3 mg／d开始口服，根据INR值调节用量，使INR值达20～30，如无明显出血用6个月。权衡利弊选择溶栓，溶栓方法：尿激酶（50～100）万U／d,自患侧肢体足背浅静脉缓慢滴注，同时踝部扎止血带以利药物从深静脉内注入，维持6～8 h内滴完。溶栓绝对禁忌证：（1）近期活动性胃肠道大出血；（2）2个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；（3）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。相对禁忌证：（1）6个月内的内脏大出血；（2）未控制的高血压（收缩压≥180 mm Hg，舒张压≥110 mm Hg）；（3）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；（4）近期大小创伤，包括心肺复苏；（5）近期（10 d内)外科大手术，不能被压迫止血的血管穿刺、器官活检或分娩；（6）感染性心内膜炎；（7）妊娠；（8）出血性视网膜病；（9）心包炎；（10）动脉瘤；（11）左房血栓；（12）咯血(包括活动性肺空洞)；（13）潜在的出血性疾病；（14）高龄（>70岁）。站立活动稍久后出现患肢肿胀者，予以穿弹力袜。
2结果
本组10例患者经上述治疗后症状明显缓解或消失。1例肺栓塞患者，治疗3 d后症状明显缓解，其他病例均无肺栓塞症状出现。行多普勒检查或下肢深静脉造影检查，其中完全达到再通者为3例，均为发病7 d内治疗者；部分再通者为7例。站立活动稍久后出现患肢肿胀者，予以穿弹力袜，不影响基本生活。
3典型病例
患者，女，59岁，肾囊肿切除术。术后5 d出现右下肢肿胀、疼痛，腓肠肌压痛，膝下20 cm处周径较左侧周径长3 cm，经多普勒检查，诊断为右下肢腘静脉血栓形成，无呼吸困难及胸痛，经螺旋CT增强扫描未发现肺栓塞。给予绝对卧床、抬高患肢1周，并行抗凝治疗。先用低分子肝素5000 U皮下注射，Q 12 h,共为7 d；之后用华法林3 mg／d开始口服，根据INR值调节用量，使INR值达20～30，两天后开始右下肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛减轻，7 d后右下肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛缓解，膝下20 cm处周径同左侧周径。根据INR值调节华法林用量，使INR值达20～30，继续口服华法林用6个月，无胃肠道及牙龈出血，随访1年无右下肢肿胀及疼痛症状。
4讨论
41术后DVT的病因血流缓慢、静脉血管内膜损伤、血液高凝状态是深静脉血栓形成的主要原因，外科手术是DVT的常见诱因。手术患者是下肢深静脉血栓形成的高危人群，这可能与以下几种因素有关：（1）术前患者本身可能存在血液的高凝状态，术中、术后的输血和止血药物的使用，则更加重血液的高凝状态，故极易发生术后DVT；（2）术中的分离和结扎操作，以及经下肢静脉的输液等，都可能会直接或间接引起血管壁的损伤或血管内皮细胞的缺氧肿胀，导致内皮下胶原暴露、血小板集聚，激活凝血系统，最终引起术后下肢深静脉血栓形成；（3）手术患者术中、术后较长时间的卧床，导致下肢血流缓慢、血液淤滞。如术后补液量不足，可导致血液浓缩，进一步加重血液的高凝状态和血流淤滞。
42DVT的预防外科手术是患者术后DVT的主要原因。强调术后早期下床活动、主动活动踝关节是预防DVT的有效措施，但对DVT的高位患者，则无明显临床意义。对老年患者、恶性肿瘤患者，术前常规检查凝血功能和血液成分变化。对血液高凝状态患者术前要从解决血流淤滞和血液高凝状态两方面入手。首先加强腓肠肌的舒缩运动或穿弹力袜，促进血液回流、增加血液流速；再则对DVT高危患者行可预防性使用低分子肝素或口服抗凝、抗血小板聚集药物。术中保持正确体位，避免下肢受压；术中操作轻巧，尽量减少对静脉的损伤；术中、术后避免经下肢输液；术后补足血容量，防止血液浓缩；术中止血彻底，避免术后常规使用止血药，而应使用小剂量抗凝药物［1］。
43DVT的诊断和治疗重视DVT的早期诊断，一旦术后患者出现下肢肿胀、疼痛，要考虑DVT可能。超声检查具有简便易行、无创、可重复行的特点，是DVT的首选检查手段。深静脉造影检查是诊断DVT的金标准，但是有创检查［2］。如术后患者出现下肢肿胀、疼痛并呼吸困难及胸痛，且血浆D-二聚体大于500 ng/ml，应怀疑是否患有肺栓塞，经螺旋CT增强扫描或MRI、肺动脉造影、肺通气和灌注显像检查可确诊肺栓塞。DVT的治疗目的是溶解血栓、防止肺栓塞、阻止血栓延伸、预防血栓后遗症。治疗包括抗凝、溶栓、置深静脉滤网、手术治疗，早诊断、早治疗，效果明显。
参考文献
［1］柳志红，陈白屏.下肢深静脉血栓形成诊治现状.中国循环杂志，2003，17：156-158
［2］张喜成，田鹏，陈一尖.腹部恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓形成的治疗.腹部外科，2007,20：215-216