【摘 要】目的： 目前大隐静脉主干激光腔内闭合术及泡沫硬化剂注射治疗均为下肢静脉曲张疾病的微创治疗，探讨上述方法联合治疗的临床效果。方法 ：2015年10月～2016年3月，对重庆医科大学附属金山医院下肢静脉曲张30 例（ 36 条肢体），包括C2（ 浅静脉曲张） 20 条，C3（ 静脉性水肿） 6 条，C4（ 皮肤营养性改变）10条，在连续硬膜外麻醉下行大隐静脉主干激光闭合术，在彩超引导下穿刺曲张静脉，注射聚桂醇，术后2周、1个月、3个月彩超复查大隐静脉主干闭塞情况，并排除深静脉血栓形成。结果：30例均成功进行联合治疗。2周随访，1例（1条肢体）大隐静脉主干未完全封闭;3例（ 3条肢体） 存在残余曲张静脉，再次局部泡沫硬化剂注射治疗。局部轻微静脉炎症状5例，对症处理，1～2周缓解。3个月随访，30例（36条肢体） 曲张静脉均闭合良好，未出现深静脉血栓、肺栓塞以及过敏性休克等严重并发症。结论： 大隐静脉主干激光腔内闭合术联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张有效、安全、微创。
【关键词】激光腔内闭合术;泡沫硬化剂;静脉曲张
【中图分类号】R654.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）04-0025-01
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组30例（ 36条患肢） ，男20例，女10例。年龄30～ 75岁，平均52.5岁。其中左侧12 例，右侧8例，双侧8 例。均有不同程度下肢静脉迂曲扩张，均行下肢深静脉彩超确诊为下肢静脉曲张，且深静脉通畅。根据国际静脉联盟分类系统临床-病因-解剖-病理生理分级（ C0 ～ 6） ，C2（ 浅静脉曲张） 20 条，C3（ 静脉性水肿） 6 条，C4（皮肤营养性改变） 10 条。所有患者经彩色多普勒超声检查或下肢深静脉造影检查证实有隐股静脉返流，下肢深静脉通畅，股静脉瓣膜功能好，无血栓性静脉炎。入组标准： 有明确下肢静脉曲张;有活动后下肢酸胀感，CEAP C2～C6期。排除标准： 合并有浅静脉炎;合并活动期溃疡;明确房间隔、室间隔缺损;严重过敏体质，严重酒精过敏。
1.2 方法
1.2.1手术方法全部患者采用硬膜外麻醉，仰卧位，于患肢腹股沟股动脉搏动处内下方做1～ 2 cm斜切口。游离并高位结扎大隐静脉主干。在内踝上方用18号穿刺针穿刺进入大隐静脉，超滑导丝与4F导管配合顺利置入大隐静脉，退出导丝.插入激光光纤。激光发射功率为10w，脈冲时间l S，间隔1 S，由上至下腔内烧灼大隐静脉内壁，助手压迫激光走形区域，使大隐静脉主干更好的闭合。
1.2.2泡沫硬化剂采用陕西天宇制药有限公司1% 聚桂醇注射液（ 国药准字H20080445） ，制备泡沫硬化剂采用Tessari 法， 用三通连接5 ml和10ml 空注射器各一支，分别抽取聚桂醇2 ml 和空气8 ml，快速交替推抽2 个注射器若干次将其充分混匀，制得10ml 泡沫硬化剂。选用超声引导下多点注射泡沫硬化剂的方法处理大隐静脉主干以外标记的曲张静脉，超声引导穿刺入静脉内，回抽有血即推注泡沫硬化剂，可以见到硬化剂在血管内弥散。术毕用弹力绷带加压包扎，嘱患者患肢抬高，并间断做足背屈运动，出院继续穿弹力袜3月。
1.2.3 术后随访术后2周复查下肢静脉彩超，如存在明显未闭合曲张静脉，再次局部注射0.5 ～ 1 ml泡沫硬化剂，术后1、3 个月复查下肢静脉超声。
2 结果
30本组病例腔内激光治疗术联合泡沫硬化剂注射治疗的技术成功率为100%。所有患者下肢活动后酸胀、乏力和沉重感消失或不同程度减轻.下肢明显的静脉曲张畸形消失。完成随访病例25例，随访率为83.3%。未发生皮肤坏死、深静脉损伤、深静脉血栓及肺栓塞。8例肢体出现皮下少量瘀血，术后1个月后消失。2例肢体出现小腿内侧麻木不适，3个月后逐渐消失;2例肢体出现大隐静脉条索状肿块，3个月后消失。术后3个月下肢溃疡基本痊愈。出现轻微静脉炎5 例，给予多磺酸粘多糖乳膏（ 喜辽妥） 局部涂抹对症治疗，逐渐痊愈。
3 讨论
3.1传统的大隐静脉高位结扎及剥脱术和曲张静脉剥脱术一直是我院治疗下肢静脉曲张的标准术式。激光腔内闭合术则是目前较为常用的微创治疗下肢静脉曲张方法之一，取得较为满意的疗效。相较于传统手术有着术后恢复快，创伤小等优点。但是激光腔内闭合术对于大隐静脉主干以外曲张静脉的处理有局限性，由于曲张的表浅静脉常常扭曲，激光光纤顺应性差.经常会刺破血管或由于血管表浅激光烧灼会造成血管周围组织甚至皮肤的损伤。
3.2泡沫硬化剂治疗尤其是以聚桂醇为代表的新型硬化剂的应用从根本上避免隐神经损伤，术后均无患肢麻木感觉异常症状。另外，可重复操作是泡沫硬化剂注射治疗的一大优势。与传统液体化剂相比新型泡沫硬化剂优势在于血管内滞留时间长，与血管内壁接触表面积大，使用剂量较小，治疗效果更佳，并发症发生率更低[2]。2003年欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议一致认为泡沫硬化剂能够有效地治疗各种类型静脉曲张疾病。同时在超声定位下行曲张静脉泡沫硬化剂治疗，既可以证实泡沫硬化剂在血管腔内，又可观察到泡沫硬化剂作用的范围，尽可能减少注射到血管周围组织.减轻术后注射部位的炎症反应，同样也减少了泡沫硬化剂用量。但泡沫硬化剂也有如过敏反应，皮肤炎症反应等不良反应，曲张静脉与深静脉常有交通支连接，若处理不当，还会有发生深静脉栓塞甚至肺栓塞的可能。
3.3将上述两种微创方法的优点结合起来，就可以互补两种方法的不足。本组30例患者采用激光腔内闭合大隐静脉主干联合泡沫硬化剂闭合曲张静脉的方法取得了较好的疗效。选择高位结扎大隐静脉主干，直视下对隐股静脉连接部行激光腔内闭合术治疗，更加安全确切.避免了深静脉血栓形成及损伤深静脉的可能，硬化剂可以闭合光纤无法到达的曲张细小静脉，进一步完善治疗，达到更好的治疗效果。
参考文献
[1] 蒋俊豪，王玉琦. 共识报告———慢性静脉病变CEAP 分级法的修订. 中华外科杂志， 2006， 44（ 1） ： 59 - 61.
[2] 刘小平，温朝阳，郭伟，等. 泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张34 例报告. 中国实用外科杂志，2006， 26（ 2） ： 136 - 137.