[摘要] 深静脉栓塞是骨科大手术后最常见的并发症之一,可严重影响肢体功能的恢复,甚至引起肺栓塞而死亡。术后进行预防性治疗已成为共识,预防的主要方法有西医预防、中医预防及中西医结合预防等,现将近年来针对该病在中、西医预防方面的进展情况作一综述。
[关键词] 深静脉栓塞; 骨科大手术; 西医预防; 中医预防; 中西医结合预防
[中图分类号] R543.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-32-03
随着骨科大手术(包括人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等)的普遍开展,其术后并发症越来越受到临床医生的重视。深静脉栓塞(DVT)是骨科大手术后最常见的并发症之一,据有关文献报道,骨科大手术后,在没有任何预防性措施的情况下,DVT的发生率较高,西方国家高达45%～84%[1,2],马来西亚为62.5%[3],国内为47.1%[4]。一旦发生DVT可严重影响肢体功能的恢复,甚至引起肺栓塞而死亡,如果术后进行预防,则效果良好且费用少。现将近年来针对该病在中、西医预防方面的进展情况作一综述。
1 西医预防
1.1 华法令
是人工髋关节置换术后常用的预防DVT的药物,但术后发生率仍达15%～25%[5]。另有资料表明,接受华法令治疗的病人中,多数存在抗凝不足或抗凝过度现象,从而增加血栓栓塞或出血的风险[6]。因此服用华法令的患者一定要定期检测凝血酶原时间(PT),要把PT控制在18～20s。随着更多预防DVT新药的出现,华法令难以在临床上进一步推广应用。
1.2 低分子肝素(LMWH)
经过多年的临床应用,LMWH被认为是目前在防治DVT上最安全有效的药物,也是目前国内预防DVT最常用的药物。LMWH对体内外血栓、动静脉血栓的形成有抑制作用,不延长出血时间,预防剂量不显著改变PT。手术后给予LMWH,每日1次,皮下注射,持续7d的方法预防术后DVT是安全的,不增加手术后的出血量,不需要定期检测PT。
1.3 戊聚糖钠
是化学合成的五糖,作用机制与LMWH不同,属全新的抗凝剂。其预防DVT的效果显著优于LMWH,而安全性与之相当。PENTHIRA试验[7]中,多国99个中心的1711名股骨上1/3骨折病人中的1250名参与有效性评价。与LMWH相比,戊聚糖钠预防的病人DVT发生率显著下降(8.3%和19.1%,P<0.01)。戊聚糖钠3 mg组病人大出血发生率与LMWH30mg组无显著差别(3.5%和4.5%)。由此看来,戊聚糖钠在临床防治各种血栓性疾病方面将有很好的应用前景。
1.4 利伐沙班
2009年6月开始在我国上市,是一种新型的口服Xa因子直接抑制剂。预防DVT的效果优于LMWH,安全性两者相似。RECORD3研究[8]共纳入2531例接受全膝关节置换患者,口服本品10mg,qd或皮下注射LMWH40mg,qd,均连用10～14d。在主要疗效终点(深静脉血栓形成、非致死性肺栓塞以及全因死亡率)上,利伐沙班组和LMWH组分别达到9.6%和18.9%(P<0.01),而大出血发生率在利伐沙班组(0.6%)与LMWH组(0.5%)相近。利伐沙班是口服药物,比LMWH更有效,安全性好,无需监测PT,使用非常简便,可以简化术后的抗凝治疗,目前在国内处于临床试验阶段。
2 中医预防
深静脉栓塞在祖国医学中属“脉痹”,证属血瘀证,是由于下肢骨折或大手术后,患者因疼痛、肢体活动减少等造成血流缓慢,瘀血阻滞经脉,血行不畅,气滞血瘀。不通则痛,故有肢体疼痛,瘀血留于皮下则肢体肿胀。根据辨证,治则当以补气活血、散瘀通络、行气止痛。现代药理学研究表明,中医活血化瘀药物可改善血液流变学特性,具有抑制血小板聚集,促进纤维蛋白溶解而抗血栓;扩张血管,增加器官组织血流量,降低血液黏度,改善微循环等作用,从而预防DVT的形成[9]。与现代医学针对本病的抗凝、溶栓疗法相比,中医药治疗引发出血的危险相对较小。
2.1 中药饮片
在中药预防人工髋关节置换术后DVT形成的口服药中,有活血化瘀的经典方和医师临床总结的经验方。谢清波等[10]报道用血府逐瘀汤内服治疗16例人工髋关节置换术后DVT患者,1例无效,余15例显效,无切口、内脏出血等并发症。闵文等[11]将104例髋、膝关节疾病患者随机分为两组,其中治疗组54例,对照组50例,治疗组自术后第1天予活血Ⅰ号方(增液汤加丹参、川牛膝、鸡血藤、红花、赤芍、白芍、血竭、全当归等)常规口服,对照组自术后当天予LMWH皮下注射。结果表明两组临床疗效相当。刘光旺等[12]把人工髋、膝关节置换术78例异体配对后随机分为实验组和对照组各39例,两组均予西药常规预防感染,并进行功能锻炼和康复训练。实验组术后第1天开始口服化瘀消肿汤(全当归,丹参,川牛膝,水蛭,黄芪,赤芍,生地黄,牡丹皮,生薏苡仁,泽泻,白芍,生甘草),结果实验组10例、对照组17例发生DVT,发病率分别为25.6%和43.6% ,差异具有统计学意义。
2.2 中成药
李逸群等[13]报道对97例人工髋关节置换术患者采用其本院研制的去伤片预防DVT,取得优良效果,无1例发生DVT。去伤片含有毛冬青、九节茶、七叶一枝花等药物,均具有活血化瘀、疏通脉络的功能,使血液运行畅通,阻止瘀血形成,预防静脉血栓。胡军林等[14]对80例人工全膝关节置换患者应用三七总苷片配合物理疗法,术后DVT发病率为8.8%。三七总苷片主要成分为三七皂苷R1及人参皂苷Rg1、Rb1,能降低血液黏稠度,抑制血栓形成。宗倩[15]报道对120例下肢骨折病人采用伤科接骨片进行预防,DVT形成率为9.2% ,伤科接骨片主要成分为三七、红花,有显著抗凝、活血通经、祛瘀消肿等作用。
2.3 中药针剂
临床上将具有活血化瘀的中药针剂用于预防术后DVT形成。吴旭东[16]使用灯盏花素注射液静滴预防髋关节置换术后DVT,65例患者术后无一例出现DVT,效果显著。王厚花[17]采用红花注射液静滴用于人工髋关节置换术后预防DVT形成,426例患者中23例发生DVT,占5.4%。李文若等[18]对50例全髋置换术患者静脉滴注川芎嗪注射液预防DVT,结果6例出现DVT,发病率为12.0%。梅汉尧等[19]对60例人工髋关节置换术后患者静脉滴注丹参注射液,11例发生DVT,占18.3%。饶耀剑等[20]将96例全髋置换术的患者给予黄芪注射液静脉点滴。DVT发生率为2.1%。赵代杰等[21]把62例人工关节置换病例使用疏血通注射液,DVT发生率9.1%。
3 中西医结合预防
姜晓锐等[22]对髋关节手术患者给予消肿活血汤(赤芍、当归、庶虫、黄柏、人中白、薏苡仁)口服20mL,每天3次,服用至术后10d;低分子肝素于术后12～24h开始腹壁皮下注射,连续使用10d,结果6例出现下肢DVT,发病率为9.2%。王小俊等[23]报道将191例全髋关节置换术后患者随机分为4组。空白组45例采用物理性加心理性预防措施;中药组51例在空白组基础上采用中药川芎嗪针剂及自拟生脉通络汤(水蛭8g、土鳖虫10g、丹参30g,每天1剂,水煎服,共服2周)治疗;西药组48例在空白组基础上加用LMWH治疗;中西结合组47例在空白组基础上同时采用中药川芎嗪和自拟生脉通络汤,以及LMWH治疗。191例患者中术后共有53例发生DVT,总发生率为27.8%。其中空白组18例,占40.0%;中药组15例,占29.4%;西药组14例,占29.2%;中西结合组6例,占12.8%。4组组间比较,差异均有显著性意义(P<0.05);空白组、中药组、西药组DVT发生率与中西结合组比较,差异均有显著性意义(P<0.05)。提示中西结合组DVT发生率较低。术中出血量、输血量及伤口引流量,4组比较,差异均无显著性意义(P>0.05)。临床观察亦未发现有伤口出血、消化道出血及皮肤黏膜出血等并发症发生,有良好的疗效及安全性。
综上所述,骨科大手术后DVT发生率高,国外为45%～84%,国内为47.1%,其带来的后果严重,一旦发生,将严重影响肢体功能的恢复,甚至引起肺栓塞而死亡,给患者家庭和社会带来了沉重的负担。而术后进行预防,效果良好。西医方面,华法令、LMWH、戊聚糖钠和利伐沙班的DVT发生率分别为15%～25%、19.1%、8.3%和9.6%,LMWH和戊聚糖钠均为注射用药,但戊聚糖钠的预防效果比LMWH好,安全性两者相当;利伐沙班和华法令均为口服用药,但华法令的预防效果及用药安全性较差,需定期检测PT,利伐沙班预防效果好,用药安全,无需定期检测PT;利伐沙班和LMWH相比,具有预防效果好、使用方便、安全性与之相当等优点。中医方面,中药饮片、中成药和中药注射剂的预防效果因配方(或品种)的不同而存在较大的差别,但与空白组对比均有明显的疗效,且具有良好的安全性。中西医结合方面,中药和西药联合使用,比单用中药或西药效果要好或效果相当,可减少西药的用量,安全性良好。随着预防新药的不断出现,预防方法不断优化,预防效果和安全性将进一步提高。因此,如何为骨科大手术后患者建立完整性、系统性的术前评估,并根据具体情况制定出理想的治疗方案,有待在临床上作进一步的探索和研究。
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(收稿日期:2009-11-11)