作者单位：844000 新疆喀什地区第二人民医院
通讯作者：玛依拉·买买提
【摘要】 目的 分析探讨妇产科术后静脉血栓栓塞症的诊断与治疗措施。方法 回顾性分析笔者所在医院46例妇产科术后下肢深静脉血栓栓塞症患者的临床资料，探讨其正确诊断及早期治疗方法。结果 46例患者经常规治疗、抗凝和溶栓药物治疗后下肢疼痛、轻度肿胀均消失，患肢活动自如，住院8～14 d，出院后随访2个月，未发现遗留症。结论 正确诊断静脉血栓栓塞症（VTE），根据患者的病情早期给予积极抗凝溶栓治疗，可消除临床症状，同时防止深静脉血栓（DVT）发展为严重的肺栓塞（PTE），降低发病率、病死率。
【关键词】 静脉血栓栓塞症； 深静脉血栓； 肺栓塞； 早期诊治
静脉血栓栓塞症（VTE）是妇产科术后最严重的并发症之一，由于术后血液在静脉内异常凝结，形成了血块、血栓而堵塞血管，该病属于静脉血流障碍。表现为深静脉血栓（DVT）以及肺栓塞（PTE），有研究显示临床中有80%～90%的PTE与DVT血栓的脱落相关。总之，VET若能得到有效预防，术后早期诊治能降低发病率和病死率［1］。本调查回顾分析46例DVT患者的临床诊治资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在科室于2004年2月～2010年2月共收治46例妇产科术后发生下肢深静脉血栓（DVT）患者，年龄20～72岁，平均38.5岁；其中子宫切除术18例，剖宫产术后12例，宫颈癌根治术后9例，卵巢癌术后3例，宫外孕手术2例，中期妊娠患者2例。发生时间为术后2～14 d，平均5.5 d。
1.2 诊断方法 （1）临床症状：本组46例患者初期表现小腿部疼痛、肿胀不适，活动后疼痛加重，皮温正常，部分患者伴浅静脉曲张，均无明显全身症状。（2）彩色多普勒：所有患者均行下肢彩色多普勒检查，显示患者深静脉的管腔内有实性回声，血流明显减少或消失；经加压后，管腔没有明显塌陷。
1.3 治疗方法 （1）常规治疗：嘱患者卧床充分休息，患肢抬高15°～30°，下肢注意保暖，不能热敷或用力按压；保持皮肤完整性，防止破损等；（2）抗凝药物治疗：用肝素6250 U（加入250 ml 5%葡萄糖注射液中）静脉滴注，1次/d，连用5～10 d，直至临床情况平稳，静注期间监测凝血时间（维持在15～20 s之间）；（3）溶栓药物治疗：用尿激酶10万～20万U（加入250～500 ml 5%葡萄糖注射液中）静脉滴注，2次/d，持续7～10 d［2］。（4）手术治疗：保守治疗无效的患者，或患者有溶栓药物治疗的禁忌证，或有大面积的急性PTE时考虑手术取栓，本组46例患者均无手术指征，不行手术治疗。
1.4 血栓形成的高危因素 需综合以下因素：年龄（>75岁为高危）、肥胖（BMI>30）、妊娠期、近期手术、静脉曲张、凝血异常等。妇产科常见静脉血栓疾病的原因：（1）妇产科手术：血液成分变化，导致血栓容易形成；肿瘤压迫、术中压迫以及麻醉剂的应用等，均使外周血管扩张而致血流缓慢；盆腔手术或药物治疗致使血管内膜受损；部分妇女长期口服避孕药、孕激素等，术后止血药物的使用，均可能导致血液的黏滞度增加；（2）妇科肿瘤：肿瘤细胞释放促凝活性物质、炎症因子等，均是妇科肿瘤患者术后发生血栓性疾病的原因；（3）妊娠：有数据统计，妊娠期静脉血栓性疾病在国外发病率为7.6/万～17.2/万，此比例为非妊娠人群的4倍；在美国及欧洲国家，有1.1～1.5人/10万次分娩中死于肺栓塞；妊娠期静脉血栓病有一半以上与获得性易栓症、遗传性相关；（4）盆腔血栓性静脉炎：盆腔静脉炎为妇产科感染中最常见的严重并发症之一，好发于产褥感染、感染性流产、术后感染；致病菌为厌氧类杆菌以及厌氧球菌，感染炎症蔓延侵犯盆腔静脉而引起血栓形成，临床表现为血栓性静脉炎、静脉血栓形成；（5）妇产科激素：妇女深静脉血栓的形成、肺血栓等与雌激素剂量相关；口服避孕药中的雌激素促使机体合成凝血因子，增强血小板聚集性，降低抗凝血酶的活性、含量，这些都不可避免对静脉血栓的形成产生推动作用［3］。
2 结果
正确辅助检查确诊后，46例患者给予常规治疗、抗凝、溶栓药物治疗，疗效满意，期间无并发症发生，无发展为PTE的病例，治疗后患者疼痛、轻度肿胀均消失，患肢活动自如，住院8～14 d，出院后随访2个月，未发现遗留症。
3 讨论
3.1 根据临床表现筛查 （1）VTE临床表现：由于VTE的早期临床症状较为隐匿且具有非特异性，故医者需高度重视患者的主诉，并密切观察患者术后病情的变化情况；（2）DVT临床表现、体征：发病急，50%起病于术后24 h之内，患者主诉下肢疼痛、肿胀不适、活动障碍等；按压栓塞部位有明显压痛，患者皮肤青紫，较严重者出现静脉性坏疽；（3）提示PTE的症状：患者突现呼吸困难、咯血、胸痛、心力衰竭、休克等，而无其他明显原因。
3.2 辅助检查 （1）DVT的辅助检查：首选彩色多普勒检查，超声探头能显示形成DVT的血管管腔内的血栓回声，检查显示管腔的彩色血流充盈不完全或完全消失，静脉加压后管腔无塌陷［4］；静脉造影属于有创检查，且易造成并发症，在DVT的辅助检查中已经逐渐停止使用；多层螺旋CT扫描可同时检查盆腔、下肢深静脉、肺部的情况；（2）PTE的辅助检查：多采用简便使用的D-二聚体检查、血气分析、心电图及胸片检查等方法；螺旋CT扫面的直接征象是肺动脉内出现低密度充盈缺损，螺旋CT的敏感性、特异性高，为急性PTE首选筛查方法。
3.3 预防措施 VTE表现为PTE和DVT，通常认为PTE的预后较不乐观，因此，必须高度重视DVT的预防，以下几个方面均为预防重点：（1）妇产科术前预防：综合评估患者血栓形成的危险因素，结合患者全身情况以及其凝血功能，制定个性化积极纠正方案，给予肝素抗凝等，此为第一预防重点；（2）妇产科术中预防：最佳体位为截石体位，硬膜外麻醉，尽量缩短手术时间，操作避免刺激、损伤血管，减少出血，彻底止血；（3）术后预防：积极补液并慎用止血药，嘱患者早期下床活动下肢，给予血小板、凝血功能监测和小剂量肝素抗凝［5］。
掌握VTE的危险因素，积极从术前、术中、术后阶段预防VTE，并早期诊治DVT，可降低妇产科术后VTE的发生率，改善VTE的预后。
参考文献
［1］ 黄佼，方小玲.妇产科术后静脉血栓栓塞症的诊断和防治.中国现代手术学杂志，2011,15（1）：73-76.
［2］ 黄爱萍.妇产科术后深静脉血栓的防治.中国现代医生，2008,46（16）：88-119.
［3］ 狄文，吴震溟.重视妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理.中国实用妇科与产科杂志，2009,25（5）：324-326.
［4］ Nakamura H，Inoue Y，Kudo T，et al.Detection of venous emboli using Doppler ultrasound.Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，35（1）:96-101.
［5］ 唐俐.妇产科术后下肢深静脉血栓形成31例临床分析.中国医药导报，2010，5（11）：167-168.
（收稿日期：2011-05-18）
（本文编辑：郎威）