静脉血栓栓塞症(VTE)包括两种临床类型，即深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，也是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。2007年1月～2010年1月在护理中对此类DVT高危患者采取心理护理、基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合预防措施，收到了一定成效。
临床资料
2007年1月～2011年1月收治行脊柱、骨股头、股干骨折及膝部手术患者45例，年龄40～72岁。住院时间9～32天，住院期间5例发生DVT典型症状，即患肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛等症状，经彩色多普勒检查或下肢深静脉造影确诊。经及时治疗，痊愈出院。
护 理
心理护理：由于患者大多对本病缺乏足够的认识，加上住院生活环境的改变等，往往会在心理上产生一些改变。本组患者中以老年人发病居多，由于老年人内科基础疾病多，心里承受能力差，易焦虑、抑郁、烦躁。护理上应注意观察患者的情绪反应，珍重并理解患者的感受，耐心做好说服解释工作，要向患者家属讲明，治疗期间可能出现肺栓塞等并发症，讲清此病的严重性，其家属配合医护人员，保持患者情绪稳定，使患者以最佳的心态接受手术治疗。
预防：⑴基本预防护理措施：术后返回病房护士应立即开始给于下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促使静脉血液回流。术后抬高患肢时，严禁在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。术后鼓励患者尽早开始足踝关节的主动规侓活动，增加股四头肌主动等长收缩，增加下肢静脉血液速度，促进静脉回心血流，从而预防下肢DVT的发生。术后6小时进食清淡软烂易消化的食物，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，加强营养，适当增加进水量，以防便秘和尿结石。对卧床期间生活不能自理患者护理人员应加强基础护理，应协助患者保持正确舒适的体位，使用气垫床，定时按摩受压部位，以防褥疮发生。⑵机械预防护理措施：主要用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法预防。其作用是利用机械原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不受损伤，并有防止下肢静脉血流迟缓，促进血液回流，增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉瘀滞，降低术后下肢DVT发生率。可以根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，单用长腿弹力袜，或弹力袜加压装置。长腿弹力袜使用使用注意事项：①正确测量患者的下肢周径，选择大小合适的长腿弹力袜；②确定穿长腿弹力袜时，足趾洞在足趾平齐，确保足趾活动自如；③每天检查长腿弹力袜适合程度，以判断下肢周径的改变；④不要向下翻折长腿弹力袜；⑤每天脱下时间≤30分钟。间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及道管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。⑶药物预防护理措施：药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后4～6小时开始皮下注射低分子肝素常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，1次/日。用药时间7～10天。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断早期治疗。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规指标，密切注意观察全身是否有出血斑点、有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。发现异常及时报告医生。⑷静脉穿刺的注意事项：尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。避免在患肢穿刺，尽量选择上肢，若一定要使用下肢静脉，针头宜细，操作力求一次成功，拔针后按压力度，时间不宜过长，以免局部血栓形成。减少不必要股静脉穿刺。长期用药，避免在同一部位，同一静脉反复穿刺。对血管壁有刺激和损伤作用的药物，要慎用。
有症状的DVT的护理：①绝对卧床，抬高患肢20°～30°，膝关节屈曲15°，禁止给患肢按摩，注意保暖。保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞。②耐心向患者说明饮水的重要性，鼓励患者多饮水，每天饮水量需达2000～3000ml，对不愿饮水的患者要适当增加静脉输液量，减轻血液黏稠度。③遵医嘱增加低分子肝素剂量至2次/日，当天同时口服华法林，观察有无出血倾向，监测凝血功能，维持国际标准化比值(i)2.0～2.5，勿超过3.0。症状稳定后可单独口服华法林，并定期监测凝血功能。④警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成1～2周内，且多发在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，应意识到肺栓塞的可能，并立即处理。
康复期患者护理及指导：康复治疗的目的是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。要经常指导患者采取直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹腔内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断效果。
讨 论
DVT是骨科大手术后最常见和最严重的并发症，其发生深静脉栓塞的高危期常在骨科大手术后24小时，在此期间要密切观察双下肢静脉回流情况，并进行干预。24小时后应鼓励患者进行离床活动，促进血液循环。通过对该类患者进行术前DVT危险度的评估，术后采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合预防措施，能有效降低DVT的发生率。从而减轻患者的经济负担及不必要的痛苦。通过对本组病例的护理，体会到严密的病情观察，细致的生活护理，恰当的心理疏导，准确掌握药物的使用方法和用药原则，观察用药后的效果和不良反应，认真的指导患者掌握康复锻炼的要领，对预防骨科术后下肢静脉血栓形成起到事半功倍的效果。
参考文献
1 陈文凤.人工髋关节置换术时手术期护理现状［J］.护理研究,2002,16(1):637-638.
2 邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志,2009,6(29):6.