【摘要】 目的 分析应用动力髋螺钉(DHS)治疗老年性股骨转子间骨折术后效果不良原因。 方法 回顾我院2004年1月至2010年1月，应用动力髋螺钉(DHS)治疗老年性股骨转子间骨折术后效果不良21例，男12例，女9例；年龄60~82岁，效果不良分类：钢板断裂2例，主螺钉断裂1例，主螺钉穿出股骨头外3例，主螺钉切出股骨头颈外5例，下肢髋内翻畸形7例，股骨头坏死2例，术后发生急性肺栓塞导致死亡1例。结论 高龄、骨质疏松、伴有严重内科疾病、术中尖顶距≥25 mm、术中小粗隆复位固定不良，手术适应证选择错误，术中X线监测失误或者缺失是DHS内固定术后效果不良的主要原因。
【关键词】
股骨转子间骨折；动力髋螺钉(DHS)
随着老龄化社会的到来，老年人转子间骨折的发生率呈增长趋势，被称为人生的最后一次骨折，可见其危害性，为防止卧床时间过长引起卧床并发症和防止畸形愈合致残，DHS固定坚强牢固，既具有加压和滑动双重功能，又具有静力和动力加压及张力带作用，允许骨折块压缩并获得稳定，可早期活动和负重，符合股骨上端生物学特点、稳定性好，套筒式的连接方式能承受280 kg的抗弯能力，有效地对抗内翻剪切力，器械简单有效，操作方便，手术时间短，出血少，符合微创和生物学固定的原则,备受骨科医生推崇，但是也存在一定的失败率，我们回顾2004年4月至2010年1月DHS固定股骨转子间间骨折患者148例，其中21例出现效果不良，现将术后效果不良患者病例分析报告如下。
1 资料与方法
本组效果不良病例：男12例,女9例。年龄60~82岁,平均65岁。致伤原因:交通伤9例,行走滑倒12例，骨折按Evans分型:Ⅰ型1度2例，Ⅰ型2度5例，Ⅰ型3度7例，Ⅰ型4度6例，Ⅱ型1例。左侧9例,右侧12例。合并内科疾病冠心病2例,心律失常2例,高血压4例,糖尿病2例,慢性支气管炎和肺气肿2例,其中合并两种以上疾病者2例。手术时间：2~5 h，平均2.1 h。失血量平均450 ml。全麻15例，硬膜外麻醉6例本组患者均参照坎贝尔手术学第10版推荐方法手术，安置动力髋螺钉，术后主要以X线为评估手段。
2 结果
本组病例例术后均随访4~24个月,平均15个月。术后效果不良患者21例，其中：钢板断裂2例，主螺钉断裂1例，主螺钉穿出股骨头外3例，主螺钉切出股骨头颈外5例，下肢髋内翻畸形7例，股骨头坏死2例，术后发生急性肺栓塞导致死亡1例上述患者再次手术患者9例(均为螺钉或者钢板断裂者，取出螺钉更换锁定钢板)，畸形愈合7例(未行再次手术治疗)，最终无骨不连患者。
3 讨论
股骨粗转子间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，前提倡早期手术内固定治疗，常用主要方法有以下几种：动力髋/髁加压螺钉(DHS/DCS)、Gamma钉(或由其改进的股骨近端髓内钉PFN)及接骨钢板(包括普通解剖板锁定型解剖板)，几种方法各有其适应证，DHS固定坚强牢固，既具有加压和滑动双重功能，又具有静力和动力加压及张力带作用，允许骨折块压缩并获得稳定，可早期活动和负重，符合股骨上端生物学特点、稳定性好，有效地对抗内翻剪切力，器械简单有效，操作方便，手术时间短，出血少，符合微创和生物学固定的原则,备受骨科医生推崇，但是在实践中出现效果不良患者，结合上述病例，分析常见效果副原因如下。
3.1 主螺钉穿出股骨头或者头颈外，或者切割股骨头 本组患者主螺钉穿出股骨头外3例，主螺钉切出股骨头颈外5例，术中头钉长度选择，距离关节面过近，或术中穿出股骨头；前倾角选择不当：头钉动力螺钉的位置不理想，置钉时发生偏斜或偏股骨头颈中上份，围绕动力螺钉的剪切力、压应力和扭转力作用，导致动力螺钉割裂股骨头并穿出［1］；高龄老年患者骨质疏松，股骨上端机械强度差;早期过强的功能锻炼、患侧卧位、搬动时患部受压等不适宜活动，应力增加过强，引起动力螺钉割裂股骨头。
3.2 钢板或螺钉断裂 本组钢板断裂2例，主螺钉断裂1例，均是用于不稳定性转子间骨折引起，总结经验：凡是引起异常应力的因素都是钢板或者螺钉断裂的潜在因素［2］，如术中复位不良，骨折端移位后继续强行固定，引起钢板及螺钉受力不均衡，使螺钉易松动、拔出、断裂；骨折线以下钢板过短，使钢板远端螺钉应力过大，容易发生拔出、断裂，同时过早的负重下地活动也是定板发生疲劳断裂的原因之一。
3.3 髋内翻 本组出现7例，其中骨折复位不良、主螺钉置钉时位置靠近端，负重过早和严重骨质疏松者则发生［3］，避免反复调换钉道，术后要求晚负重，防止螺钉切割骨质造成髋内翻及螺钉的脱出，必要时可给予治疗骨质疏松药物治疗。
3.4 深静脉血栓形成和肺栓塞，髋部骨折骨折围手术期血栓形成比例很高，肺栓塞出现越来越多，注意围手术期血栓形成预防，筛查手术患者，严格手术适应证。本组一例病例术后第3天死于肺栓塞。
3.5 术后一年发现股骨头坏死2例，其中一例是重度骨质疏松，一例是术中复位困难，术中剥离范围广，软组织损伤严重。
总之应用DHS治疗稳定性转子间骨折是合适的，但是我们要牢固掌握手术适应证，注 意手术程序和技巧，注意总结经验，以便持续改进。
参 考 文 献
［1］ 赖苑威，张根民.股骨粗隆间骨折内固定并发症原因分析.中国修复重建外科杂志,2009,1(23)：120122.
［2］ 孙正友，陈智能，闻永根，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折术后切割发生原因分析.中国骨与关节损伤杂志,2007,1(22):5253.
［3］ 郑得志,于建华，杨有庚.股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素.中华创伤杂志，2006,2(22):129131.