D一二聚体医学检测及其临床应用的新认识

摘要:本文D一二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白形成的降解产物之一,其血浆水平的变化是体内高凝状态、原发性与继发性纤溶亢进鉴别的可靠指标,其在血栓性疾病如肺栓塞、深静脉血栓形成,冠心病、急性心肌梗死和主动脉夹层的诊断、预后和疗效评估等均有广泛的临床应用。目前,D一二聚体检测的主要方法有三种:即酶联免疫吸咐试验;胶乳颗粒浊度免疫分析及胶体金免疫渗透试验。因其检测方法具有简易、快速的技术特点,D一二聚体检测有望成为目前最有可能用于危重血栓栓塞性疾病辅助诊断的重要生化指标之一。

关键词:D一二聚体;测定方法;肺栓塞;主动脉夹层

Abstract:D-dimer is one of the degradation products of the cross-linked fibrin hydrolyzed by fibrinolysin and it’s change of plasma level is a reliable indicator for the identification of the hypercoagulable state in vivo、primary and secondary hyperfibrinolysis . D-dimer determination has widely application in clinic, especially in diagnosis、progress and therapeutic efficacy assessment of thromboembolism disease such as pulmonary embolism(PE)、deep venous throbosis(DVT)、coronary heart disease(CHD)、acute myocardial infarction(AMI) and aortic dissection(AD) and so on. At present,detection method of D-dimer have three types:enzyme linked immunosorbont assay(ELISA), latex particle turbidimetric immunoassay(LPTIA) and colloid gold immunofiltration(CGIFA). As D-dimer detection method there are simple and rapid characteristic of technology. It could be used as one of an importment biological marker for supplementary diagnosis of serious thromboembolism disease.

Key words: D-dimer; Dtection method; Pulmonary embolims;Aortic dissection

D一二聚体(D-dimer, DD)是D一二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白形成的降解产物之一。Park等[1]认为DD是网状纤维蛋白因子XⅢ稳定后的分解产物。它是在凝血过程中纤维蛋白单体经活化因子XⅢ和钙的作用后形成交联,变为稳定牢固的凝块,即纤维蛋白,后者在纤溶酶的作用下,可产生多种降解产物,其主要降解产物为二个D片段相互交联组成的DD复合物,DD一个片段从裂解交联纤维蛋白的部分降解纤维蛋白凝块,反映凝血酶的生产和纤溶[2]。DD的生成增加,反映了纤溶系统的激活,Pabinger等[3]认为,DD水平的升高可反映继发性纤溶活性增强,是体内高凝状态和血栓形成的重要指标。DD含量则反应体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况,血栓形成后1h即可检测到DD增高[4]。Koracevic等[5]研究认为, DD可视为体内高凝状态和纤溶亢进的标志物,对高凝状态和血栓性疾病有一定的诊断意义。临床上已将DD阴性作为排除肺栓塞和深静脉血栓形成的重要依据。其在肺栓塞及深静脉血栓形成,动脉血栓性疾病如冠心病(CHD)、动脉硬化、甚至急性心肌梗死(AMI);原发性与继发性纤溶亢进及溶栓治疗监测等均有广泛的应用。

1DD的主要检测方法

正常人血浆中的DD浓度为<0.4mg/L,其测定值随检测方法不同而不同,DD在血浆中稳定性好,其敏感性高,特异性强。目前,DD的测检方法,主要有三种即:酶联免疫吸咐试验,胶乳颗粒浊度免疫分析及胶体金免疫渗透试验[6]。

1.1酶联免疫吸咐试验(ELISA) 一般用双抗体夹心ELISA准确测定血浆DD含量。不过,传统的ELISA法操作时间长,约2~6h才能获得结果,限制了它的临床应用。目前,临床常用的几种快速ELISA法包括定量快速ELISA法、半定量快速ELISA法、定性快速ELISA法等。不同检测方法之间,结果可能存在差异。ELISA的优点是敏感性高,测定精确,可定量检测,缺点是操作严格、步骤繁琐、对急诊检验不能提供及时的支持。

1.2胶乳颗粒浊度免疫分析(Latex particle turbidimetric immunoassay, LPTIA) 其原理是在经过一定比例稀释的待测血浆中加入包被了DD单克隆抗体胶乳颗粒悬液,后者与血浆中DD结合后发生凝集,凝集的强度与血浆DD的含量成正比。根据胶乳颗粒检测DD的灵敏度和待测血浆稀释度可进行血浆DD半定量测定,如用自动凝血仪动态监测乳胶凝集强度,结合标准曲线,则可准确定量血浆DD含量[6],半定量的乳胶凝集法是由操作者根据乳胶凝集情况判定阴性与阳性结果,其准确性和敏感性较低,不能完全起到筛查作用。

1.3胶体金免疫渗透试验(Colliod gold immanofilfraton assay, CGIFA) 将待测血浆加在一种包被DD的单克隆抗体(McAb)滤过膜上,DD与McAb异结合后滞留在膜上,再加入用胶体金标记的另一种McAb,形成抗体-抗原-金标抗体复合物紫红色沉淀,其颜色的深浅与血浆DD含量呈正比[6]。研究[7]认为,胶体金方法是基于免疫过滤试验原理,是快速ELISA法中的一种,该法集中了上述两种方法的优点,简便快速,且能定量分析,单个或成批标本均可随时检测,有助于满足临床急诊检验的需要。

1.4其它 ①荧光抗体检测法:该法测定精确、定量、敏感性很高,是基于酶免疫法原理,在免疫分析仪上进行的,是最有希望取代传统ELISA法的首选方法。②自身红细胞凝集法:为半定量自身红细胞凝集试验,其特点是可用全血检测,无需离心制备血浆,具有快速简便的优点。

1.5参考范围 ①胶乳凝集法:阴性;②ELISA法:血浆DD:0-0.256mg/L,>0.5mg/L,有临床意义[6];③胶体金定量法:<0.3mg/L。

2主要临床应用

2.1肺栓塞(Pulmonary embolism, PE) PE包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PE是临床常见危重症,其发病率及死亡率较高,未经治疗的PE病死率为25%~30%[8]。PE临床表现复杂,缺乏特异性症状,体征及实验室检查,典型的“三联征”(呼吸困难、胸痛、咯血)同时出现的概率不足PE患者的1/3[9]。由于血浆DD检测具有较高的阴性预测值,当临床怀疑为DVT与PE时,若DD<0.5mg/L,发生急性或活动性血栓形成的可能性较小[6],具有较大的排除诊断价值,可基本除外PE。不过,whal等[10]研究认为,在PE早期阶段,DD阴性并不能完全排除PE,但入院后4d,DD浓度将明显上升。临床高度怀疑PTE时,需进一步检查明确诊断。研究[11]表明,DD对PE的敏感性大约是95%,特异性大约为27%。李杰等[12]近期报告DD检测诊断PE的敏感度为95.2%,特异度及阳性预测值分别为59.2%、56.3%,他们认为血浆DD和Geneva校正分数评分二者结合对PE的诊断有很大的帮助。

2.2 主动脉夹层(Aortic dissection, AD) AD是心血管的灾难性危重急症,如不及时诊断,48h内死亡率可高达50%。美国本病年发病率为25~30/100万[8]。目前,临床上尚无敏感性和特异性均好的血清生物学标志物,寻求快速诊断AD和排除其他疾病的临床血液学检验具有重要意义。Ohlmann等[13]研究发现,AD发生后DD可持续升高约(1.2±2.5)d,急性AD的敏感性为99%,特异性为34%,其与AD累及范围及住院期病死率呈正相关。近期Sofia等[14]研究也证实DD水平与AD的病变范围呈正相关。

2.2.1.DD水平与AD诊断和鉴别诊断 DD水平与AD诊断和鉴诊相关。在一项前瞻性多中心研究中,对入选的疑诊AD的220例患者,在起病24h内多次检测DD水平,最终87例确诊为急性AD,133例确诊AMI、不稳定型心绞痛(UA)及PE等其他疾病,结果表明,在起病24h内,DD水平低于0.5μg/ml对急性AD有重要的排除诊断价值,其敏感性为95.7%,特异性为61.3%,且其水平在起病6h内即有显著升高,是对照组如AMI、UA和PE的5-10倍,有较好的鉴别诊断价值[15]。Fan等[16]研究表明,急性AD的DD水平显著高于慢性AD的DD水平(3.47μg/ml vs 1.0qμg/ml P=0.000)有助于区分急慢性AD。DD水平与AD分型也有关联,Standford A型的DD水平显著高于B型,DeBakey I型高于II、III型,其不同类型DD水平的差异可能与主动脉撕裂的面积相关[13]。

2.2.2. DD水平与AD预后 DD可提供AD的预后信息。JO等[17]研究认为,采用内科保守治疗的AD standford B型患者30例,监测其DD水平变化,结果有17例患者在病程中DD水平再次升高,后者发生夹层进展和DVT形成比例较高,其DD的峰值浓度亦较高,且病死率增加。

2.3其他 近期的前瞻性研究[18]表明,DD在口服抗凝治疗的心房纤颤(Af)患者血栓栓塞和心血管事件中可能是一个有用的标志物。Wannamethee等[19]在校正相关因素后发现,DD与AMI/CHD病死率呈显著相关。有研究[20]认为,DD水平的短期升高可反映动脉粥样硬化斑块重构时临时增加,并预测短期和长期心血管病死率。

综上所述,DD作为简易快速的血栓性疾病的重要生化检测指标,已受到临床关注和广泛应用。前瞻性大样本的深入研究,有助于进一步提高其敏感性和特异性并最终使患者获益。

参考文献:

[1]Park Y, Koh E, Choi H. Corrlation between serum d-dimer level and volume in acute ischemic stroke[J].J Korean Neurosurg Soc, 2011, 50 (2):89-94.

[2]Folsom A, Delaney J, Lutsey P, et al. Associations of factor VIII c, D-diner and plasmin-antiplasmin with incident cardiovascular diaease and all-cause mortality[J].Am J Hematol, 2009,84(6): 349-353.

[3]Pabinger I, Ay C. Biomarkers and venous thromboembolism [J].Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2009,29(4):332-336.

[4]Lachatre F, Gothot A. Clinical use of D-dimer[J].Rev Med Liege,2007,62(1):29-35.

[5]Koracevic GP. Pragmatic classification of high D-dimer[J].Am J Emerg Med, 2009,27(8):1016.e5-7.

[6]许文蔡,王建中主编.临床血液学与检验[M]. 第4版,北京:人民卫生出版社,2008年11月,P373-374。

[7]董雷鸣,卫蓓文,王鸿利. D-二聚体检测方法及其在诊断血栓栓塞疾病中的应用[J]. 诊断学理论与实践,2004,3(1):52-54

[8]葛均波,徐永健主编.内科学[M]. 第8版 北京:人民卫生出版社 2013年3月P99;P336.

[9]Righini M, Kader LE Gal G ,Perrier A, et al. Clinical probability assessment of pulmonary embolism by the Well’s score; is the easiest the best [J]. J Thormbin Haemost,2006,4(3):702-704.

[10]Wahl WL, Ahrns KS, Zajkowski PJ, et al. Normal D-dimer levels do not exclude thrombotic compilcations in trauma patients[J].Surgery, 2003, 134(4):529-532

[11]Froehling DA, Daniels PR, Swensen SJ, et al. Evaluation of a quantitative D-dimer latex immunoassay for acute pulmonary embolism diagnosed by computed tomographic angiography[J].Mayo Clin Proc, 2007, 82(8):556-560.

[12]李杰,冯艳,陈京美,等. Geneva校正分数评分与D-二聚体联合应用在肺栓塞诊断中的价值[J]. 临床荟萃,2012,27(15):1342-1345。

[13]Ohlmann P, Faure A, Morel O. et al. Diagnostic and prognostic value of circulating D-Dimers in patients with acute aortic dissection[J].Crit Care Med, 2006,34(5):1358-1364.

[14]Sofia S, Baldini E, Zhuzhuni H. et al. The role of D-dimer in aortic dissection[J].Clin Ter, 2010,161(1):45-48.

[15]Suzuki T, Distante S, Zizza A, et al. Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers(IRAD-Bio)experience[J].Circulation,2009,119(20):2702-2707.

[16]Fan QK, Wang WW, Zhang ZL, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected aortic dissection[J].Clin Chem Lab Med, 2010,48(12):1733-1737.

[17]Jo Y, Anzai T, Ueno K, et al. Re-elevation of D-dimer as a predictor of redissection and venous thromboembolism after Stanford type Bacute aortic dissection[J].Heart Vessels, 2010,25(6):509-514.

[18]Sadanaga T, Kohsaka S, Ogawa S. D-dimer levels in combination with clinical risk factors can effectively predict subsequent thromboembolic events in patients with atrial fibrillation during oral anticoagulant therapy[J].Cardiology, 2010,117(1):31-36.

[19]Wannamethee S, Whincup P, Shaper A, et al. Circulating inflammatory and hemostatic biomarkers are assoctated with risk of myocardial infarction and coronary death,but not angina pectoris,in older men[J].J Thormb Haemost, 2009,7(10):1605-1611.

[20]Vidula H, Tian L, Liu K, et al. Biomarders of inflammation and thrombosis as pedictors of near-term mortality in patients with peripheral arterial disease:a cohort study[J].Ann Intern Med, 2008,148(2):85-93.编辑/冯焱