【摘要】 目的 总结下腔静脉滤器置入加置管药物溶栓术的观察及护理要点。方法 对76例有肺栓塞倾向的下肢深静脉血栓患者放置下腔静脉滤器加置管药物溶栓术，同时加强患者的术前宣教，术前准备及术后病情的观察及护理。结果 76例患者均溶栓成功，未发生肺栓塞、滤器移位、出血等并发症。结论 应用下腔静脉滤器置入能有效预防肺栓塞，置管药物溶栓术可加快溶栓效果，并且术式简单、安全、有效，同时有针对性的护理是其治疗成功的重要保证。
【关键词】 下腔静脉滤器置入术；肺栓塞；置管药物溶栓；护理
作者单位：350025 福建医科大学护理学院（何秀芳 阎成美）；南京军区福州总医院护理部（阎成美）；南京军区福州总医院普通外科（林瑞娇 夏印）
通讯作者：阎成美 Email：fzzyycm@126.com 深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢［1］。血栓脱落引起的肺栓塞是深静脉血栓导致死亡的主要原因。下腔静脉滤器置入术是目前开展的一项新技术，既能阻挡3 mm 以上的栓子进入肺动脉引起肺栓塞，又不至于影响静脉回流，且具有并发症少、损伤小、出血量少、恢复快等优点［2］。置管药物溶栓（CTD）就是利用血管腔内技术将溶栓导管插入血栓中，经导管直接灌注溶栓药物溶解血栓。2010年9月至2011年9月，我科行下腔静脉滤器置入加置管药物溶栓术治疗76例下肢深静脉血栓形成患者，使阻塞的血管再通。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例76例，其中男46例、女30例，年龄22～76岁。平均年龄（46.3±7.8）岁，均经下肢彩超和静脉造影诊断为下肢深静脉血栓形成，其中左下肢深静脉血栓形成为58例，右下肢深静脉血栓形成18例，临床主要表现为不同程度患侧腹股沟以下肿胀、疼痛伴麻木，肢端青紫，活动受限伴跛行，皮温升高，足背动脉搏动减弱或消失。
1.2 手术方法 在数字减影血管造影下常规消毒铺巾，于健侧股静脉穿刺，导入鞘管，进行下腔静脉造影，了解下腔静脉口径及有无解剖变异，确定肾静脉开口位置，了解髂静脉及肾静脉下方的下腔静脉有无血栓存在，导入下腔静脉滤器外鞘管口在下腔静脉近肾静脉开口1～2 cm以下，导入下腔静脉滤器予以固定，撤出外鞘，释放滤器，再造影观察滤器的位置。然后在DSA协助下采用Seldinger技术由腘静脉置入溶栓导管，保留鞘管。
2 结果
所有患者手术顺利，结合抗凝溶栓治疗，治疗昱日患者下肢水肿消退，疼痛、麻木减轻或消失，于出院前2 d取出下腔静脉滤器，平均住院7～22 d，术中术后未发生肺栓塞、滤器移位、出血等并发症，术后随访6～24个月，超声检查下肢血流通畅，无继发栓塞发生。
3 护理
3.1 心理护理 由于患者对下腔静脉滤器置入术缺乏了解，往往产生紧张、恐惧心理，既想尽快解除疾病带来的痛苦，又担心疗效。因此，护士应主动关心患者、耐心细致地与患者及家属交谈，向其讲解各种检查的目的和注意事项，该治疗的基本原理，手术过程，介绍成功病例，使其消除紧张、恐惧心理，积极主动地配合治疗。
3.2 术前准备 ① 完善术前检查，包括血、尿常规，肝、肾功能及电解质，出、凝血时间，胸片，心电图，超声检查等。② 食易消化食物，避免术后便秘，导致腹内压增高，引起穿刺点出血，停用延长出血时间及显影的药物。③ 训练床上大小便，以适应需要卧床及肢体制动。④ 作碘过敏试验。⑤ 备皮。⑥ 术前1 d晚上适当给予镇静剂，消除紧张心理。
3.3 病情观察 患者卧床休息，抬高患肢20°～30°，使其高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻患肢肿胀。未置入滤器前禁止按摩患肢，不宜频繁翻身和深呼吸、咳嗽，以防血栓脱落引起肺栓塞。观察患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，常规监测心电图及生命体征的变化，注意肺栓塞的表现。观察皮肤温度、颜色、疼痛程度等。经常检查肿胀程度是否改变，以软尺测量患肢周径，同健侧下肢比较并做好记录。
3.4 术后护理 术后绝对卧床休息，24 h内穿刺侧髋关节禁屈曲，穿刺部位纱布加压包扎压迫6 h以止血，密切观察局部有无出血情况，适当减少术侧肢体的活动量，并经常给予活动脚趾，仍需抬高患肢20°～30°，以利静脉回流。注意患肢腘窝处溶栓导管和静脉鞘管有无脱出。持续心电监护24 h，观察生命体征变化，早期发现并发症的发生。
3.5 用药的护理 ①溶栓护理：术后遵医嘱从患肢腘窝处溶栓导管和静脉鞘管持续微量泵入溶栓药物，一般给NS100 ml＋尿激酶20万Uq8 h溶栓导管持续泵人，NS100 ml+肝素钠注射液6250Uq12 h静脉鞘管持续泵人，低分子肝素钙5000万U皮下注射，2次/d，经溶栓导管泵入尿激酶溶栓时间5～10 d；术后每2～4 d经导管鞘造影了解血栓溶解情况，根据溶栓情况逐渐退出导管。泵连接管要每日更换，连接处用0.5% 碘伏消毒，注意排尽气泡，防止空气栓塞。尿激酶宜现用现配，每次配制药液时50 ml针管上要标识药名、剂量、开始时间，以便下一班核对和观察输液通畅情况。应用尿激酶期间，要注意观察有无出血点、有无鼻出血及牙龈出血、伤口有无渗血、大小便颜色有无变化，还要观察有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血的表现。少数用尿激酶患者可出现皮疹、头重感、食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道症状，症状一般很快消失。溶栓期间，每天监测患者血常规、PT（凝血酶）及APTT（部分凝血活酶时间）， FIB（血浆纤维蛋白原），D二聚体（Ddimer），根据结果调整药物剂量，使凝血指标维持在正常的1.5～2倍，一般PT>正常值2.5倍，ATPP>90 s即停止溶栓，尽量避免各种创伤性操作，应集中采血，减少穿刺次数，且穿刺后注意加强局部压迫。皮下注射低分子肝素钠时，应在患者腹壁前外侧左、右交替进行，注射针垂直进人拇指和食指捏起的皮肤皱褶处，直至注射完毕，用干棉签按压5 min，可避免皮下淤血的发生。②口服抗凝药物：本组病例术后3 d给予华法令1片，1次/d，并嘱患者不能漏服或停服。术后前2周每周定期复查凝血酶原时间及活动度，以调整华法令的剂量，用药期间凝血酶原时间应保持在25～30 s，凝血酶原活性至少应为正常值的25％～40％。一般连续使用半年，告知患者某些食物对药物的影响，如波菜、白菜、动物肝脏、花生、芝麻、等含维生素k丰富的食物均可降低药效；乙酰水杨酸、保泰松、水合氯醛、利尿酸、奎尼丁、氯贝丁酯消炎痛、磺胺类等，能增强其抗凝血作用，从而增加出血倾向；苯巴比妥、格鲁米特和苯妥英钠能加速本品的代谢，减弱其抗凝血作用。
3.6 健康教育 指导患者进低脂、粗纤维、富含维生素、易消化的饮食，如新鲜水果和黑木耳等，避免用力排便，便秘时给予缓泻剂，防腹压增高而影响下肢静脉血液回流。保持病房环境安静，温湿度适宜，病房内禁止吸烟，避免尼古丁诱发小血管痉挛，妨碍康复。嘱患者戒烟、酒，肥胖者控制体重，注意休息，避免久坐、久站、久行及重体力劳动，鼓励加强日常锻炼，遵医嘱口服华法令，观察皮肤黏膜有无出血现象，定期复查血常规、凝血指标，根据病情电话随访，如发现下肢剧痛，呼吸困难马上就诊。
4 讨论
4.1 下腔静脉滤器置入术可以有效预防肺栓塞 深静脉血栓形成是一种常见病，绝大多数发生在下肢，50.0％～70.0％患者并发肺栓塞，其中25.0％～30.0 ％患者因未接受正确及时的治疗而死亡［3］。一旦发生大面积肺栓塞，抢救成功率低，故临床上以预防为主。自从1982年腔静脉滤器应用于临床以来，下肢静脉血栓所致肺栓塞发生率由60.0％～70.0％下降至0.9％～5.0％［4］。本组患者置入下腔静脉滤器后，置管药物溶栓过程中无一例发生肺栓塞，说明下腔静脉滤器置入术可以有效预防肺栓塞。
4.2 置管药物溶栓能有效溶解已形成的血栓 尿激酶对纤维蛋白有很强的亲和力，能迅速渗入血栓内部，激活纤维蛋白溶原酶成纤维蛋白溶酶，后者对血栓的主要成分纤维蛋白有很强的水解作用，从而使血栓溶解，恢复血液灌注［5］。因此疗效的提高取决于尿激酶尽可能多的与血栓接触。置管药物溶栓可以使溶栓尿激酶直达血栓部位，增加药物接触血栓的时间，从而能迅速溶解血栓。1994年Semba等［6］首先报道采用CDT治疗急性下肢DVT，血栓完全溶解率为72%，部分溶解率为20%，临床疗效满意。代雪娜［7］研究证实介入溶栓治疗对于急性下肢深静脉血栓形成治疗效果优于经外周静脉系统溶栓治疗。
4.3 加强用药护理是治疗成功的关键 溶栓时机体呈低凝状态，极易造成内出血和皮下出血。据Joffe HV报道［8］，溶血栓治疗出血发生率为5％～7％，致死率约为1.0％，故观察和防止出血是其护理重点。本组患者均未出现明显的出血，可能与每天严格的抽血检查血常规、PT、APTT、FIB，及时调整药量有关。总之认真细致的用药观察和护理是溶栓成功的关键。
参 考 文 献
［1］ 景在平.血管腔内治疗学.北京：人民卫生出版社，2003：300305.
［2］ 黄连军，蒋世良，赵世华，等.经皮穿刺下腔静脉滤器置入术.介入放射学杂志，2000，9（2）：7677.
［3］ 梁善言，康俊升，周玉藤.下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中的意义.实用放射学杂志，2000，16（11）：659661.
［4］ 郭曙光，陈翠菊.下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中的应用.中国普通外科杂志，2003，12（6）：446448.
［2］ 杨景文.下肢深静脉血栓溶栓治疗机制的研究.中华血液学杂志，2002，（9）：450454.
［6］ Semba CP， Dake MD. Iliofemoral venousthrombosis aggressive therapy with catheterdirected thrombolysis. Radiology，1994，191（2）：487494.
［7］ 代雪娜.不同溶栓方式治疗下肢深静脉血栓过程中血浆D二聚体的变化及意义.现代预防医学，2011，38（18）：37903792.
［8］ Joffe HV， Goldhaber SZ. Upperextremity deep vein thrombosis. Circulation， 2006，106（14）：18741878.