摘要 下肢深静脉血栓是一种比较常见的疾病，急性下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，其远期并发症对患者的劳动能力及生活质量有很大的影响，本文通过对国内外相关文献的查阅、对下肢深静脉血栓的诊断、治疗新知识进行了梳理，能够使社区全科医师对下肢深静脉血栓疾病有全面的认识，掌握其诊断、治疗的进展，对挽救患者的生命、改善生活质量有着重要意义。
关键词 下肢深静脉血栓形成 诊断 治疗 预防
中图分类号：R543.6/R364.1+5
文献标识码：C
文章编号：1006-1533（2013）02-0037-04
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉系统内不正常的凝结，是一种常见病，多发病，致残率高，死亡率高。上肢和一些特殊部位，如肠系膜静脉、深静脉血栓是少见的，在DVT构成比<10.0%，所以我们重点对下肢DVT的诊断和治疗进行分析。
据统计，美国DVT年发病人数超过100万，并发肺栓塞死亡的超过20万，大于80岁的DVT发病率为10.7%，一半以上的血栓栓塞事件都和DVT相关，DVT如未得到及时和适当的治疗易发展为血栓形成后综合征，引起患肢肿胀、溃疡和坏疽，甚至发生肺栓塞，为减少出现致命性肺栓塞的机率，对患者进行及时治疗就十分重要。本文就DVT的危险因素、诊断和治疗方法进行综合介绍，能够使社区全科医师对下肢深静脉血栓疾病有较全面的认识，以期在今后的临床工作中能进一步认识DVT的发病特点，从而能够进行早期预防、早期诊断和早期治疗。
1 DVT形成的危险因素及临床特点
据Virchow提出的观点，DVT的病理生理学主要有3大因素，即静脉壁损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态。DVT常见的危险因素有遗传性和获得性危险因素，遗传性危险因素主要由先天基因缺陷而引起血液成分、血流动力学和血管之间的协调性发生紊乱导致血液呈高凝状态所致。获得性危险因素多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。
DVT大多来源于小腿肌肉静脉丛，未经治疗的小腿DVT大约有25.0%延伸累及近端静脉，而大多数致命性栓塞都来源于近端静脉血栓。静脉血栓形成早期，血栓近心端与静脉管壁间无黏连，飘浮于管腔中，在外力的作用下极易脱落，造成肺栓塞。轻度肺栓塞，患者可无症状，但严重的肺栓塞能致人猝死。据国外报道，下肢DVT引发肺栓塞的概率为20.0%～50.0%，大多数急性肺栓塞患者无症状或仅有轻微症状。由于栓子堵塞肺动脉分支，使一部分肺泡为无效腔，患者可出现呼吸困难、胸闷、紫绀症状，部分患者有胸痛、咯血、发热等症状。多数静脉血栓堵塞的血管能再通，但这些静脉内的瓣膜常被破坏，造成继发性静脉瓣膜功能不全，患者可出现下肢肿胀、色素沉着、皮肤湿疹、溃疡等淤血性疾病，虽然这些症状不如肺栓塞严重，但它影响了患者的日常生活和工作。下肢DVT的发病人数较多，因此对整个社会经济生活会产生一定的负面影响。
2 DVP临床诊断的进展
患肢肿胀是下肢DVT最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿，在受累部位的上方有压痛、疼痛、水肿、温度增加、皮肤色泽改变以及浅表静脉隆起等症状。DVT影响胭、股和髂静脉，在腹股沟的股三角、大腿中部或腘窝在受累静脉上方可触及硬的条索。髂股静脉血栓形成，在小腿、大腿、髋部及下腹部可见扩张的浅表侧支静脉。由于至少有三支主要的静脉汇集小腿的血流，一支静脉血栓形成不会影响静脉回流，故不会产生水肿、皮肤发绀和浅表静脉扩张。患者主诉站立或行走时有酸痛或疼痛，休息及将下肢抬高通常可获得缓解。在50.0%的病例中，急性DVT不能单独由临床诊断，Homans征也不能作诊断的依据，水肿亦可能由于其他原因导致，由于临床诊断的不可靠性，需要进行一些准确的诊断实验。
在怀疑DVT时多采用无创性的彩色多普勒超声作为诊断的首选方法。据报道，静脉超声对症状性、中央型DVT诊断的敏感性为95.0%，特异性为96.0%；对周围型DVT诊断的敏感性和特异性分别为60.0%和70.0%。
研究表明，血浆D-二聚体含量的检测也是DVT筛查的一种有效手段。研究发现，静脉造影证实为DVT患者血浆D-二聚体水平升高，若用以D-二聚体>50ng/ml为阳性，则检查的敏感性和特异性分别为95.0%和77.0%，阴性预测值为92.0%。因此，疑似DVT患者D-二聚体结果正常，有助于排除DVT的诊断。
深静脉造影是DVT诊断的“金标准”，如诊断可疑则应作静脉造影、肺扫描或肺动脉造影可发现肺栓塞。深静脉血栓形成如漏诊，可导致肺栓塞而死亡。由于血管造影本身的特点，技术上的要求、花费以及可能出现的风险等多方面的原因，使该诊断措施在社区临床上并不常用。
另外，磁共振静脉造影为无创性检查，可同时显示双下肢静脉，并能准确地确定盆腔和下腔静脉的血栓，并有潜在的鉴别急慢性血栓的功能；放射性核素下肢静脉显像特别适用于怀疑肺血栓栓塞症但无下肢DVT症状和体征的患者，有助于提高肺血栓栓塞症诊断的正确性；间接性CT静脉造影术采用穿刺肱静脉注入对比剂，通过体循环，以到达下肢静脉显影成像的方法。
3 DVP治疗及新进展
一旦确诊为深静脉血栓形成，急性期治疗的目的是缓解症状、防止肺栓塞和慢性静脉功能不全。近年来，DVT的急性期治疗主要是非手术疗法：抗凝、溶栓、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶尔需进行手术治疗。
3.1一般治疗
卧床休息和抬高患肢于高于心脏水平30度，急性DVT患者需卧床休息1～2周，使血栓紧黏附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。切忌按摩挤压肿胀的下肢，减少使血栓脱落而发生肺栓塞的机会。
3.2抗凝治疗
目前是最基本的治疗DVT的手段，它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时能有效地减少肺栓塞的发生。常用的药物有肝素、低分子量肝素和华法林等。
3.2.1传统普通肝素
主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ的活性来抑制血栓形成。通常是在给予负荷剂量后再进行持续静脉输注，比如先以80IU/kg的负荷剂量静脉推注，继以18IU/（kg·h）的剂量进行维持，6h后复查APTT，根据APTT调整用量，使APTT在正常对照1.5～2.5倍范围内；长期使用肝素（大于1个月）会导致骨质疏松和肝素诱发的血小板减少症，有肝素引起血小板减少症病史的患者需要采用其他抗凝药物，如：水蛭素、选择性抗凝血酶药阿加曲班。
3.2.2低分子肝素
主要针对Xa因子。有资料分析显示，对于预防静脉血栓栓塞复发，低分子肝素与传统肝素效果相同，但是低分子肝素导致的出血情况较少。低分子肝素通常皮下注射一天1～2次，按体重调整剂量，一般不需要监测。尽管低分子肝素引起的血小板减少症要少于传统肝素，但是低分子肝素经常会与抗体发生交叉反应，从而导致血小板减少症，因此有该病史的患者应禁用低分子肝素，低分子肝素导致的骨质疏松症也少于传统肝素。低分子肝素不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全。低分子肝素抗凝效果用抗Xa水平评估，使其在0.5～1.5U/ml之间。极度肥胖（体重>100kg）、极度消瘦（体重<40kg）及肾功能不全的患者需按体重给药；内生肌酐清除率<30ml/分时应慎用。门诊中应用低分子肝素治疗安全又有效，如果能合理用药，80.0%的患者就不需要住院治疗。但是以下情况不适合院外治疗：大块血栓栓塞、合并其它严重疾病、出血可能性极高（如患者年龄偏大、近期进行过手术、有出血史或者有肾脏、肝脏疾病）。低分子肝素价格要比传统肝素昂贵，但是它能减少患者住院的次数，免除某些实验室监测项目。对于住院患者来说，护理时间上的减少同样使选择低分子肝素物有所值。
3.2.3华发林
华发林作为口服抗凝药在临床上得到长期应用，作为口服制剂，华发林成为门诊抗凝治疗的首选药物。华发林在体内起效慢，一般在服药2～3d后开始起效，因此临床上常同时将它与肝素或低分子肝素一起使用，待华发林达到治疗作用时，停用肝素或低分子肝素。下肢深静脉血栓患者华发林的用药时间一般至少2个月，如有过肺栓塞史，华发林用药时间可延长至1年。
3.3溶栓治疗
主要针对新鲜血栓，发病后越早使用效果越好，对于有下列情况的患者应采取溶栓治疗，如有危害肢体的血栓栓塞、症状持续时间不到1周以及出血可能性较低。溶栓治疗可使45.0%的继发新鲜血栓明显或完全溶解，而抗凝治疗仅达到4.0%，溶栓也可最大程度地维护瓣膜的正常功能。对急性DVT的溶栓治疗，尚存在争议。美国药品食物管理局批准的方案为：①链激酶 25万U负荷量用30min时间缓慢进行静脉注射，继以每小时10万U持续静脉滴注，维持24～48h。为预防过敏，用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg地塞米松；近期内有链球菌感染者不宜用。②尿激酶 近年来尿激酶的使用方法是4400u/kg，10min内进行静脉注射，随后以4400u/（kgh）的速度维持。③组织型纤溶酶原活化剂（rt-PA）负荷量100mg，静脉滴注2h，需同时使用肝素。溶栓后改用肝素或华法林继续进行抗凝治疗，抗凝治疗时间为3～6个月。溶栓治疗中肺栓塞的发生机会有所增加，置入临时下腔静脉滤器是比较好的预防方法。溶栓治疗最危险的并发症是颅内出血，发生率为1.0%～2.0%，尤其是老年人和有潜在出血危险的患者；此外，对髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。
3.4手术治疗
静脉手术取栓曾经在上世纪50、60年代较为常用，但取栓后血栓再复发的报道越来越多，而非手术治疗的安全性正在逐步增高，使取栓术受到了一定的限制，目前主要应用于发病时间在72h内的下肢髂股静脉的血栓形成。
4 DVP的长期治疗及社区预防
使用华法林（或者香豆素类其它衍生物）使INR（国际标准化比值）在2.0～3.0之间，是二级预防的策略。由于华法林的抗凝效果要在用药后72～96h才能出现，所以在使用华法林的同时应加上肝素。如果肝素和华法林是在同一天启用，在5d后INR连续2天处于治疗范围之内，肝素就可以停用。血栓比较大的患者接受肝素治疗的时间需要延长，如7～14d。口服抗血小板药物常用药物如阿司匹林和噻氯匹定，通过抑制血小板聚集及释放反应，减少血栓形成的危险性，但作用不如低分子肝素及华发林。
癌症是DVT的独立危险因素，甚至有些癌症首发表现为静脉血栓形成。癌症患者出现静脉血栓栓塞后采用华法林治疗，栓塞复发的几率非常高。对此类患者的一项随机研究表明，长期使用低分子肝素的患者栓塞复发事件只有使用香豆素类药物患者的一半。所以对于癌症患者并发深静脉血栓栓塞，推荐使用低分子肝素治疗方案。虽然低分子肝素与华法林相比有许多优势，但是其价格、给药方式、长期使用导致骨质疏松的几率使它并不适合作为常规的二级预防药物。下腔静脉滤过器可用于抗凝禁忌（如抗凝导致严重出血）或抗凝失败的患者。一项随机研究表明使用滤过器的患者在头12d内，早期肺栓塞的发病率显著低于其他患者。但2年内，使用滤过器的患者症状明显的肺栓塞并没有显著减少。另外，使用滤过器的患者复发深静脉血栓栓塞的几率大概增加了1倍，因此提示在安全的情况下，抗凝治疗宜早不宜迟。
4.1抗凝持续时间
患者接受抗凝治疗一般至少需要持续3个月。而实际治疗时间的长短，取决于血栓复发和出血两者之间的平衡。当抗凝治疗将INR控制在2.0～3.0之间时，大出血的年发生率约为3.0%。因此，对于血栓与主要短期危险因素相关的患者来说，3个月的治疗时间是足够的。
4.2血栓后综合征的预防
水肿消退后，患者应穿循序减压弹力袜（压力在30～40mmHg），以防止行走后出现水肿，在患者行走时应穿袜以防血栓后综合征：水肿、疼痛、色素滞留、瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡。一项随机非盲法的试验中，患者在诊断为近端深静脉血栓2～3周后开始穿及膝的梯度弹力袜，每天白天使用，至少2年，患者血栓后综合征的发病率减少了50.0%。