胃镜下组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张疗效观察

【摘要】 目的:探讨胃镜下组织黏合剂治疗胃静脉曲张的临床价值。方法:对19例确诊为门静脉高压并胃静脉曲张的患者行胃镜下组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张,观察止血效果、再出血率、并发症及术后发热的情况。结果:19例全部止血成功,术后2个月有效率84%,术后3个月有效率74%。术后疑似肺栓塞死亡1例,术后2个月内致死性大出血死亡2例。术前白细胞计数正常及低于正常者术后发热比例相当。结论:胃静脉曲张组织黏合剂注射止血疗效肯定,近期止血疗效显著,其远期疗效尚待进一步评估。

【关键词】 胃静脉曲张; 组织黏合剂; 内镜治疗

中图分类号 R573 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)4-0018-03

Effect Observation of Endoscopic Sclerotherapy of Gastric Varices by Tissue Adhesives/WANG Fei,LYU Jian-hua.//Chinese and Foreign Medical Research,2016,14(4):18-20

【Abstract】 Objective:To study the clinical value of endoscopie tissue adhensive injection in the treatment of gastric varices.Method:Tissue adhesive injection under gastroscope was implemented on 19 cases of portal hypertension and gastric varices to treat gastric varices,the hemostatic effect,bleeding rate,complications and postoperative fever were observed.Result:The bleeding of all the 19 cases were successfully stopped.Besides,the effective rate after 2 months was 84%,and that after 3 months was 74%,with 1 case dying from suspected pulmonary embolism and 2 deaths from fatal hemorrhage after 2 months of the operation.Patients with preoperative normal leukocyte count had almost the same proportion to had a fever after the operation as those lower the normal.Conclusion:Gastric varices tissue adhesive injection has an affirmative effect on hemostasis,with obvious hemostatic curative effect in the short term.But the long-term curative effect still remains to be further evaluated.

【Key words】 Gastric varices; Tissue adhesive; Endoscopie treatment

First-author’s address:Changde NO.1 People’s Hospital,Changde 415000,China

doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.010

上消化道出血是常见并可危及生命的急症,是导致住院与死亡的主要疾患之一[1],而肝硬化合并上消化道出血是临床最常见的危急症,具有反复发作性[2]。对肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血患者死亡风险有较大影响的独立预后指标有胃镜诊疗和出血程度等[3]。随着内镜止血技术的进步,肝硬化门脉高压性消化道出血的病死率明显降低[4]。笔者所在医院自2014年

7月-2015年5月对19例胃静脉的患者注射组织黏合剂治疗,对其效果进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月-2015年5月笔者所在科收治的19例经内镜下组织黏合剂注射治疗的胃静脉曲张患者。19例患者中,男13例,女6例,年龄24~72岁,单纯胃静脉曲张2例,其余17例均合并不同程度食管静脉曲张参。照Sain胃静脉曲张分类法将胃静脉曲张分类,19例患者中,GOV-Ⅰ型4例,GOV-Ⅱ型9例,GOV-Ⅲ型4例,IGV2例。所有患者术后均予以奥曲肽静脉泵入。

1.2 器械与方法

OlympusQ260电子胃镜,组织胶为康派特医用胶(北京康派特医疗器械有限公司),注射针为23G硬化剂注射针(德国MTW Endoskopie)。胃静脉曲张组织胶注射时先于注射针内注入50%葡萄糖排气,根据曲张静脉大小从较薄弱或有红色征处进针,采用“三明治法”注射,即“50%葡萄糖+组织胶+50%葡萄糖”法,如曲张静脉团较大则分点注射。每注射1点换用1副注射针,以防组织胶阻塞针管,注射完毕后针头缩进针管内,用针鞘顶推局部血管团以判断是否硬化完全,如局部仍质软,说明组织胶不够,予以适当补注组织胶。合并重度食管静脉曲张者,组织胶注射胃底静脉团后,再行食管静脉曲张套扎术。

1.3 观察指标

所有病例观察术前WBC,术后有无发热,观察治疗后1、2、3个月止血率,观察再出血率及并发症发生情况,同步观察组织胶排胶情况。

1.4 疗效判定标准

参照中华内镜学会2004年昆明胃静脉曲张疗效判定标准。(1)显效为团状或结节状变为索条状并缩小达50%以上或消失;有效为胃静脉曲张有所缩小,但缩小不到50%。(2)活动性出血的疗效判定,术后72 h无新的出血证据,患者一般情况明显好转。

2 结果

2.1 临床疗效

19例患者全部止血成功,止血率100%。所有患者1个月内未出现再出血,2例患者2个月内出现致死性大出血,3例患者术后2个月后出现血红蛋白进行性下降,大便隐血阳性,予以抑酸、护胃及输血等治疗后好转,大便隐血转阴。

2.2 曲张静脉改善有效率

术后2个月有效16例,有效率84%,术后3个月,有效14例,显效2例,有效率74%,显效率11%。

2.3 组织胶排胶及相关不良反应

1例患者术后3小时后因呼吸衰竭死亡,考虑系组织胶致肺栓塞所至。1例患者术后3个月仍未排胶。其余17例均1个月内逐渐排胶。术前WBC<4×109/L者9例,其中术后48 h内发热者5例;术后WBC>4×109/L者9例,其中术后48 h内发热者5例。出现术后腹痛者1例,经对症处理后好转。

3 讨论

胃静脉曲张为门脉高压症的严重并发症之一,据报道,其2年的出血发生率约25%[5]。胃静脉曲张出血占静脉曲张出血的20%~30%[6]。由于胃静脉曲张的血流比食管静脉快,血管团比食管静脉粗大,所以采用套扎术治疗胃底静脉曲张难以套扎血管团,且套扎环脱落时易发生致死性大出血。因此,胃静脉曲张首选内镜下组织黏合剂注射。组织黏合剂是一种水样固化物,与血液接触数秒后立刻发生聚合反应,从液态转化为固态,从而堵塞静脉腔达到止血作用[7]。

本组研究组织胶治疗胃静脉曲张止血率100%,3个月的总有效率84%,说明该项内镜治疗技术胃静脉曲张破裂出血可有效止血。其中2例患者术后2个月内发生致死性大出血,可能与曲张静脉团血流压力较高,血流速度快,组织胶注射量可能相对不足有关[8],致排胶后大出血。其中1例术后3 h后呼吸衰竭死亡可能系肺栓塞所致,组织黏合剂最严重的并发症是异位栓塞,肺栓塞最常见[9-10],所以在行胃静脉曲张组织胶注射前,应对患者进行多层螺旋CT门静脉及侧支血管成像,但因该患者系急性出血的内镜下止血,故术前未行门静脉系统CT血管成像了解是否存在较大分流通道。研究发现曲张静脉血流速度越快,注射速度越慢,用量越大,越容易产生异位栓塞[11]。有学者认为,50%葡萄糖联合组织胶注射或硬化剂联合组织胶注射比注射碘化油联合组织胶注射的栓塞的发生率更低,但有待更多研究进一步证实。

肝硬化患者免疫力低下,组织黏合剂注射过程中可能出现菌血症,比较多见的是发热、剑突下疼痛及脓毒症等。本组中WBC正常者与WBC低于正常者术后发热发生率比例相当(55%),说明术后是否发热与术前白细胞计数可能关系不大,其发热原因可能是异物入血或感染所致,适当使用抗菌药物及PPI抑酸后症状缓解。本组有1例术后出现剑突下疼痛,予以止痛对症等处理后好转,分析原因可能进针较深导致少量组织胶进入黏膜下组织所致。

本研究结果认为胃静脉曲张组织黏合剂注射术止血疗效肯定,尤其近期疗效显著,再出血率低,安全性较高,其远期疗效尚在进一步研究。

参考文献

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(收稿日期:2015-10-20)