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[摘要] 目的 探讨急性肺栓塞（APE）患者血D-二聚体（DD）、B型钠尿肽（BNP）、肌钙蛋白I（TnI）和C反应蛋白（CRP）浓度变化与临床意义。 方法 收集本院2013年6月～2015年6月收治的APE患者58例为实验组，同一时期随机选取50名医院体检中心健康体检者为对照组。分别进行DD、BNP、TnI、CRP浓度检测；比较各组DD、TnI、BNP、CRP浓度。 结果 实验组DD、BNP、TnI、CRP浓度较对照组高，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。实验组DD、BNP、TnI、CRP浓度较治疗有效组高，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。实验组DD、BNP、TnI、CRP浓度均值较治疗无效组高，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 联合检测DD、BNP、TnI、CRP浓度对APE患者诊断、病情判断、疗效评价及预后的发展具有重要的临床意义。
[关键词] 急性肺栓塞；D-二聚体；B型钠尿肽；肌钙蛋白I；C反应蛋白
[中图分类号] R543.3+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（c）-0028-03
[Abstract] Objective To explore the concentration change and clinical meaning of DD，BNP，TnI and CRP in acute pulmonary embolism（APE） patients. Methods 56 APE patients from June 2013 to June 2015 of our hospital were selected as experimental group，and 50 healthy examined people at the same period of physical examination center were selected as control group.The concentration of DD，BNP，TnI and CRP was compared respectively.After treatment for 2 weeks， the concentration of DD，BNP，TnI and CRP in APE patients were compared with experimental group. Results The concentration of DD，BNP，TnI and CRP in experimental group was higher than that of control group respectively，and the difference was statistical significance（P<0.01）.The concentration of DD，BNP，TnI and CRP in experimental group was higher than that of effectively treatment group respectively，and the difference was statistical significance（P<0.01）.The concentration mean value of DD，BNP，TnI and CRP in experimental group was higher than that of ineffective treatment group respectively，while the difference between two groups had no statistical significance（P>0.05）. Conclusion Combination detection the concentration of DD，BNP，TnI and CRP has great clinical meaning for diagnosis，condition judgment，effective evaluation and prognosis development of patients.
[Key words] Acute pulmonary embolism；D-Dimer；B type natriuretic peptide；Troponin I；C reactive protein
急性肺栓塞症是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。近年来，肺栓塞（PE）发病率有逐年升高的趋势，死亡率非常高[1]。急性肺栓塞（APE）是临床急症，呼吸困难、胸痛及咯血是典型的临床表现，但临床上仅有3%～4%的患者会出现上述典型的三联症，多数患者发病隐匿，只表现为晕厥、呼吸困难、胸痛、休克或咯血，症状无特异性，国内报道其漏诊、误诊率达70%左右[2]。因此急需能快捷、可靠而特异性相对高的检验诊断手段及时确诊[3]。本研究联合检测D-二聚体（DD）、B型钠尿肽（BNP）、肌钙蛋白I（TnI）和C反应蛋白（CRP），旨在探讨其诊断APE的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2013年6月～2015年6月收治的APE患者58例做为实验组。其中男28例，女30例，年龄60～79岁，平均（68.8±6.4）岁，肺栓塞的诊断符合2001年中华医学会呼吸学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗（草案）》中的诊断标准[4]。
随机选取50名同一时期在医院体检中心的健康体检者作为对照组。两组研究对象在性别、年龄方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
实验组经过2周治疗后，根据治疗效果进行分组。治疗无效组：患者治疗过程中发生了肺梗死、顽固性右心衰、心源性休克，心律失常难以纠正的，甚至死亡者。治疗有效组：其余治疗患者。治疗无效组11例，治疗有效组47例。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 抽取两组患者空腹静脉血7 ml，枸橼酸钠抗凝血2 ml，肝素钠抗凝血2 ml，促凝剂血3 ml。离心机对样本进行离心，3500 r/min离心15 min，分离出血浆和血清。
1.2.2 仪器与试剂 采用希森美康公司仪器及试剂进行血浆DD检测，参考值：DD≤0.55 mg/L。采用瑞士Roche公司仪器及试剂进行CRP和TnI检测，参考值：CRP≤5 mg/L，TnI≤1 ng/ml。采用基蛋生物科技股份有限公司仪器和试剂进行BNP检测，参考值0～50岁，≤450 pg/ml；50～75岁，450～900 pg/ml；>75岁，900～1800 pg/ml。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以平均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组DD、BNP、TnI、CRP浓度的比较
实验组DD、BNP、TnI和CRP浓度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。
2.2 实验组治疗前后的检测结果
治疗2周后，实验组患者血浆中DD、BNP、TnI、CRP浓度明显高于治疗有效组，两者比较差异有统计学意义（P<0.01）；实验组患者血浆中DD、BNP、TnI、CRP浓度高于治疗无效组，两者比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
3 讨论
APE起病急，表现多样，症状不典型，易被忽视，治疗不及时可并发多脏器功能障碍，危及生命[5]。肺动脉造影是诊断APE的金标准，因其为侵入性检查，作为常规检查有不便之处。虽然DD、BNP、TnI、CRP的检测结果对PE是非特异性的，单独应用某项诊断方法的临床意义不大，但如能综合考虑这些结果可有效避免早期漏诊和延误治疗的发生，提高APE诊断的准确率[6]。
血浆DD是纤维蛋白与ⅩⅢ因子相互作用后，通过纤溶酶水解而生成的一种特异性降解物，即交联纤维蛋白凝块，是弥散性血管内凝血、各种血栓等纤溶性系统疾病的主要确诊参数[7]。在APE患者中血浆DD水平升高，反映了凝血和纤溶系统的激活，提示体内继发性纤溶亢进及血栓形成[8]，对APE有较大的诊断价值，但特异性较差，DD阴性可以排除PE[9]。本研究结果显示，实验组患者血浆中DD浓度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。DD浓度随APE严重程度的加重而升高。实验组患者血浆中DD浓度明显高于治疗有效组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。实验组患者血浆中DD浓度均值高于治疗无效组，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。本组58例患者经过治疗后，有效者47例，有效率为81%，患者治疗后的DD浓度与治疗前相比均有显著下降，说明发生APE时DD浓度升高，经药物作用后降解，其浓度明显下降，血栓的溶解亦导致DD下降，对反映治疗效果有较大意义[10]。
BNP主要是由左、右心室肌细胞分泌的一种32个氨基酸组成的肽类激素，反映心室内压力及室壁张力变化，其升高程度与右室扩张、右室功能障碍和压力负荷相关[11-12]。APE时血栓阻塞肺动脉血流，体液因子释放，血管因缺氧而引起肺收缩，使右心室壁张力增加，导致BNP释放增多[13]。本研究显示，实验组患者血浆中BNP水平明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。PE时，栓子的机械堵塞造成有效肺血管床的减少，肺循环的阻力增加和肺动脉高压，继而可引起右心室壁张力增加，导致BNP合成、分泌增加[14]。实验组患者血浆中BNP水平明显高于治疗有效组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。实验组患者血浆中BNP浓度均值高于治疗无效组，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗有效后，血管再通，患者BNP浓度显著下降，表明溶栓抗凝治疗后血栓溶解，血管再通，肺动脉阻力下降，心室内压力及室壁张力下降，心室肌细胞分泌BNP减少，右心室功能得到改善。提示BNP水平可间接反映病情的严重程度及预后。栓塞面积越大，BNP水平越高，病情越重，预后越差[15]。
TnI是心肌损伤的高度敏感和特异的标志物，只要心肌微小的损伤，TnI就会升高[16]。本研究结果显示，实验组患者血浆中TnI浓度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。PE时由于肺血管堵塞和收缩，肺动脉压力和右室压力急剧升高，导致右室扩张，右室心肌缺血甚至心源性休克，引起TnI水平升高[17]。实验组患者血浆中TnI浓度明显高于治疗有效组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。实验组患者血浆中TnI浓度均值高于治疗无效组，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。Giannitsis等[18]研究发现，血浆TnI升高是APE患者死亡的独立预测因子。国外有研究[19]表明，APE患者血清TnI浓度升高，且TnI升高幅度与APE的预后相关。
CRP是一种在肝脏合成的急性时相反应蛋白，其水平增高常预示着体内存在炎症反应机制的激活，是炎症反应的标志物。本研究结果显示，实验组患者血浆中CRP浓度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。实验组患者血清中CRP浓度明显高于治疗有效组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。实验组患者血清中CRP浓度均值高于治疗无效组，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。目前CRP已从感染性疾病的诊断拓展到心血管疾病的预测，APE患者，由于血小板的持续活化，CRP浓度随之升高，CRP水平与APE病情变化关系密切。因此CRP水平对于PE患者的预后同样具有指导意义[20-21]。
综上所述，DD、BNP、TnI、CRP水平的动态检测在APE的发生、发展中起着重要作用。联合检测4项指标对APE患者诊断、病情判断、疗效评价及预后的发展均具有重要的临床意义。
[参考文献]
[1] 徐丹，廖绍宗，倪琳婷，等.肺栓塞患者D-二聚体、纤维蛋白原测定的临床意义[J].血栓与止血学，2010，16（6）：275-276.
[2] 章世贵，孙宏云，孙丽，等.血浆D-二聚体联合螺旋CT对肺血栓塞栓塞症的诊断价值[J].济宁医学院学报，2010， 33（6）：412-413.
[3] 刘宇，周荣斌.凝聚法检测D-二聚体在诊断急性肺栓塞中的临床应用[J].中国全科医学，2011，3（14）：144-145.
[4] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
[5] 王坚，陈媛.肺栓塞疑诊患者40例急诊检查临床分析[J].当代医学，2015，21（1）：39-40.
[6] 王名南，吴小帆，黄德秋，等.血浆D-二聚体、cTnI联合检测在急性肺栓塞中的诊断价值[J].中外医疗，2012，（2）：1-2.
[7] 陈丽秀.肺栓塞在基层医院诊疗中的经验（附30例报告）[J].临床肺科杂志，2011，16（7）：1090-1091.
[8] 杜建新，王茂芬，蒋捍东.肺血栓栓塞症94例临床分析[J].临床肺科杂志，2009，14（1）：100-101.
[9] 陈晓燕.定量测定血浆D-二聚体在肺栓塞诊断中的意义[J].临床肺科杂志，2011，16（11）：1691-1692.
[10] 俊琴，何月敬，黄慧萍.血浆D-二聚体、纤维蛋白原联合检测在急性肺栓塞中的诊断价值[J].中国现代医生，2011，49（35）：64-65.
[11] De Monyé W，Sanson BJ，Mac Gillavry MR，et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165（3）：345-348.
[12] Kaczyńska A，Kostrubiec M，Ciurzyński M，et al.B-type natriuretic peptide in acute pulmonary embolism[J].Clin Chim Acta，2008，398（1-2）：1-4.
[13] Frémont B，Pacouret G，Jacobi D，et al.Prognostic value of echocardiographic right/left ventricular end-diastolic diameter ratio in patients with acute pulmonary embolism： results from a monocenter registry of 1，416 patients[J].Chest，2008，133（2）：358-362.
[14] 于丽娜，李琳，张劲松.肌钙蛋白T和脑利钠肽对急性肺栓塞患者病情和预后评价的临床研究[J].南京医科大学学报，2012，32（1）：82-85.
[15] Yamada T，Node K，Mine T，et al.Long-term effect of atorvastatin on neurohumoral activation and cardiac function in patients with chronic heart failure：a prospective randomized controlled study[J].Am Heart J，2007，153（6）：1055-1058.
[16] 赵春菱，张剑锋.心肌损伤标物在急性肺栓塞中的应用[J].蛇志，2013，25（2）：217-218.
[17] Meyer T，Binder L，Hruska N，et al.Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction[J].J Am Coll Cardiol，2000， 36（5）：1632-1636.
[18] Giannitsis E，Müller-Bardorff M，Kurowski V，et al.Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism[J].Circulation，2000，102（2）：211-217.
[19] Aksay E，Yanturali S，Kiyan S.Can elevated troponin I levels predict complicated clinical course and inhospital mortality in patients with acute pulmonary embolism？[J].Am J Emerg Med，2007，25（2）：138-143.
[20] 张自立，王强.肺栓塞患者98例治疗前后血浆纤维蛋白原、C反应蛋白和D-二聚体含量变化的临床观察[J].中国药物与临床，2011，11（8）：950-952.
[21] 孟燕，出红燕，马强，等.C反应蛋白在肺栓塞患者的临床价值[J].中华全科医学，2012，10（3）：349-350.
（收稿日期：2015-09-22 本文编辑：王红双）