【摘 要】目的：总结重度胸外伤患者气管切开后机械通气的护理经验，提高重症胸外伤患者救治的成功率。方法：回顾分析我院2009—2012年收治的胸部重度创伤合并呼吸衰竭患者40例，均行气管切开后呼吸机辅助呼吸。通过对气管切开伤口的护理、呼吸道管理、病情观察、机械通气治疗中的呼吸监测，评估疗效。结果：40例患者均顺利撤机、拔管，血气分析较前明显改善。结论：重度胸外伤患者气管切开后行机械通气，做好呼吸道管理，加强气道湿化，协助排痰，密切观察病情变化，保证有效通气，是提高治愈率的有力保证。
【关键词】重度胸外伤，气管切开，机械通气
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0617-02
严重的胸部外伤及合并伤是胸外科常见的创伤性疾病，可导致肺组织出血，肺间质水肿，通气功能、氧弥散功能障碍，导致患者呼吸窘迫及顽固性低氧血症，往往引起急性呼吸衰竭或多功能衰竭。对于这类患者，及时行气管插管或气管切开配合呼吸机辅助呼吸，能够增加通气量，提高血氧分压，有效扭转呼吸衰竭症状。而护理的好坏，直接影响到患者的救治成功率。我院2009-2012年收治胸部重度创伤合并呼吸衰竭患者40例，均行气管切开后机械通气，通过加强呼吸道管理、预防感染等措施，收到满意效果，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组40例中，男31例，女9例，年龄34～69岁。肋骨骨折致连枷胸8例，创伤性湿肺11例，肋骨骨折、血气胸合并肺挫裂伤16例，肋骨骨折合并股骨干骨折、脾破裂3例，肋骨骨折合并失血性休克2例。
1.2 治疗方法 行开胸探查止血+肋骨骨折复位内固定术29例，脾切除3例。全组均行气管切开，呼吸机辅助呼吸。
1.3结果 15例患者24小时后动脉血氧分压p（O2）升至95mmHg以上，Sa（O2）>90%；另25例3天后Sa（O2）>90%，7～14天后撤机，血气分析正常，自主呼吸频率18～20次/分，均治愈，顺利出院。
2护理
保持呼吸道通畅，是救治重度胸外伤的首要环节，是防止肺部感染、肺不张及急性呼吸窘迫综合症的关键[1]。特别是多发肋骨骨折患者，疼痛剧烈，不能进行有效的咳嗽、咳痰，支气管、肺泡易被痰液和分泌物阻塞，造成肺部感染和肺不张，又会加重低氧血症[2]。对于此类患者，及时行气管内插管或气管切开，行呼吸机辅助呼吸，有利于痰液吸出，减少生理死腔，可以达到充分给氧、改善肺泡萎陷、改善肺功能的目的[3]。
2.1 气管切开伤口的护理
术后24～48h注意观察有无皮下气肿，伤口出血。②套管口使用可加温加湿的呼吸过滤器，每24h更换一次。③伤口换药：对气管切开处的换药按外科换药进行[4]，严格执行无菌原则。无菌纱布剪成“V”形，妥善放置于切口处，用胶布固定，每日更换3次，如雾化吸入或湿化时用无菌塑料覆盖敷料，以防雾珠湿化或口腔分泌物等污染敷料，保持敷料干燥，如有污染、潮湿时及时更换。
2.2 呼吸道管理
2.2.1 气道湿化
正常情况下，上呼吸道对吸入气体有加温加湿和过滤功能，气管切开后失去了这种天然功能，如不进行气道湿化，气道粘膜干燥，纤毛运动减弱或消失，痰粘稠结块，产生气道阻力，易发生肺不张和阻塞性肺炎等并发症[5]。有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。我们采用持续气管内滴药，灭菌用水240mL+糜蛋白酶20000IU+（或）抗生素，每小时5～10mL，24h总量120～240mL。根据痰液粘稠度增减湿化液。
2.2.2 吸痰的护理
重度胸外伤患者多伴有多发肋骨骨折，由于胸廓失去了正常的支撑作用，加上疼痛和气管套管的影响，患者常咳嗽无力，必须依靠气管内吸痰才能保持呼吸道通畅。为了达到有效吸痰，吸痰前协助患者翻身、叩背，排痰机振动排痰，然后遵照吸痰原则进行有效吸痰。吸痰前及吸痰后可给予100%氧气2分钟，保证氧合；吸痰中操作应准确迅速，吸引负压不宜过大，时间不宜过长，一般每次不超过2-8s；严格无菌吸痰法，先吸气管内分泌物，再吸口鼻腔分泌物，气管、口腔吸痰管分别使用。本组给予纤维支气管镜吸痰3例，及时吸引出支气管内潴留分泌物，促进肺复张。
2.2.3 给予半卧位，
为了减轻气管套管下端压迫致气管内壁损伤，并防止胃内容物返流，给予半卧位，颈下垫高，减少气道死腔，有利于通气。
2.2.4 口腔护理
为了减少咽喉部分泌物流入气道，气管切开为危重患者，上呼吸道内普遍存在大量细菌，因此，除了加强口腔护理每日3次外，气囊放气前充分吸引气囊周围的分泌物，以免含菌的分泌物流入呼吸道而诱发感染。
2.2.5 疼痛护理
患者因剧烈胸痛，畏惧翻身、咳嗽咳痰，给护理带来一定的难度，同时增加了并发症的发生率。当患者咳嗽或咳痰时，护士协助患者用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛，必要时使用镇痛、镇静剂，防止患者躁动而致气管套管损伤气管，使之安全度过艰难期。
2.2.6 心理护理
胸部损伤患者易产生紧张、焦虑情绪，心肺损伤严重时患者常表现极度窘迫感，护士应尽量使患者保持镇静，每次操作前告知患者，多与之沟通，与患者建立非语言的沟通方式，如按床铃、手势或写字，使之建立战胜疾病的信心。
2.3 机械通气治疗中的呼吸监测
2.3.1 呼吸机应用中的管理
①注意观察呼吸机运行状况，根据血气结果调整各参数。②观察患者的呼吸与机械通气是否协调，发生人机对抗时应寻找原因。早期镇静、镇痛是减少人机对抗的重要环节。③搬动患者时应先脱机后搬动，防止管道扭曲或牵拉致气管插管脱出。④掌握各种报警原因并及时处理。⑤预防呼吸机相关性肺炎的发生[6]。
2.3.2 撤机前的护理
①患者病情稳定，达到撤机条件，可以撤离呼吸机。脱机困难者可采用间断脱机法，使患者逐渐适应，及时复查血气分析，了解氧合情况，使之能够安全、平稳地脱机。拔管前对患者做相应检查和评估。②向患者解释拔管的过程，消除紧张、恐惧，减少呼吸机依赖，减轻思想顾虑从而配合整个过程。③观察有无呼吸困难和并发症。
2.3.3 脱机后的护理
患者撤机后，要鼓励其深呼吸、咳嗽、咳痰，仔细观察有无喉痉挛、呼吸道阻塞、呼吸困难等，给予吸氧，停机半小时后查动脉血气观察结果，脱机后应有计划地堵管、拔管。
2.4 病情观察
2.4.1 生命体征的观察
①护士及时了解患者的受伤情况，手术方式及术中情况，注意观察患者的神志、瞳孔、表情、皮肤黏膜、甲床颜色、肢端温度及合并伤情况。
②使用人工呼吸机辅助通气后，由于胸内压由负转变为正，通气压力或呼气末正压过高，或患者血容量未及时进行补充时，可使右心充盈减少，导致血压下降，一般每30min测量血压1次，必要时10～15min测量1次，同时要观察有无反常呼吸及低氧血症的发生。
③注意观察循环情况，通过观察尿量及中心静脉压，可以了解患者失血的程度，有无合并伤，同时可以了解休克纠正的程度。中心静脉压低于5cmH2O，尿量减少，提示血容量不足；当中心静脉压高于15cmH2O，尿量增加，可出现肺水肿及右心衰竭表现，提示应利尿、控制补液。
2.4.2 胸腔闭式引流的观察
放置胸腔闭式引流是胸外伤患者的常规治疗手段，在护理上应该注意：保持引流通畅，鼓励患者咳嗽咳痰，有利于促进肺复张及胸腔内积液、积血的排出。注意观察引流的量及性质，若1小时内出血超过1000ml，或每小时出血超过200ml，连续3个小时，提示胸腔内活动性出血，及时告知医生，进行开胸探查止血。
2.5 预防感染
2.5.1 密切观察体温的变化，每4h测1次体温，若有异常，及时通知医生并协助处理；
2.5.2 鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、排痰以促进肺扩张；
2.5.3 保持胸腔闭式引流通畅，及时引流出积血、积气，预防胸腔感染的发生；
2.5.4 遵医嘱合理应用抗生素。
3 结论
严重胸外伤行气管切开后机械通气，能迅速有效地纠正低氧血症及高碳酸血症，增加通气量，临床应用越来越广泛。但是由于通气过程中患者气道湿化不够，痰液引液不畅，人机配合不佳，往往直接影响通气效果，达不到理想的目标。因此，做好呼吸道管理，加强气道湿化，协助排痰，密切观察病情变化，才能保证有效通气，防止并发症，从而达到最佳治疗效果。
参考文献：
[1] 孙颢洁，李咏梅，刘红君.重症胸外伤并呼吸窘迫综合征机械通气的气道监护[J].沈阳医学院学报，2006，8（4）：274-275.
[2] 武传征，王东业，寇仁业.急性肺挫伤26例分析[J].实用医学杂志，2004，21（7）：680-682.
[3] 徐军，张立华.呼吸机相关肺炎的监测护理[J].护理与康复，2004，3（1）：18-20.
[4] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学联合出版社，2000，709-719.
[5] 陈少贤.呼吸机临床应用手册[M].上海：上海医科大学出版社，1995，163.
[6] 单君，顾艳荭等.有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中华护理杂志，2011，1（1）：98-99.