手足口病的临床分期
中国台湾于1999年制定了手足口病的临床4分期法。2002年对1999年的4期分类法进行了修订,现介绍如下。
1期 发病期,发热,口腔溃疡,手、足和臀部有皮疹。
2期 脑脊髓炎,表现为急性肢体无力、无菌性脑膜炎,脑炎除有脑膜炎症状外,还表现为意识模糊、惊厥和抽搐。
3A期 自主神经失调,表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血WBC升高、呼吸急促和心率加快等症,可出现肺水肿,以血压升高为开始(收缩压可超过严重高血压定义),持续数小时至1 天。
3B期 心功能衰竭期,心搏逐渐增快提示心输出量可能下降,可发生肺出血。如未获及时有效治疗,收缩压会逐渐下降,低于同年龄正常值的下限。
4期 恢复期。
中国大陆目前的手足口病临床分期情况如下。
卫生部《手足口病诊断治疗指南》(2008年版)将其分为4个阶段:手足口病阶段、神经系统受累阶段、心肺功能衰竭阶段和生命体征稳定期阶段。与中国台湾分期不同之处在于,心肺功能衰竭阶段包含了中国台湾的3期和4期的疾病表现,增加了生命体征稳定阶段。与中国台湾2002年修订后的分期相似,但心肺功能衰竭阶段并未再细化。
手足口病几个重要的临床现象
肌阵挛抽动手足口病早期,相当于中国台湾4分期法中的2期,临床上观察到部分患儿可出现肌阵挛抽动。
肺水肿和肺出血 临床上部分重症的手足口病(3期)患儿可发展为肺水肿和肺出血,治疗较为困难,一般预后不良。目前对引起肺水肿和肺出血的机制尚有争议,一般认为系神经源性肺水肿。肺水肿和肺出血机制尚不明确,在严重的脑干脑炎、出血和脑损伤(尤其脑干损伤)时伴发出现,目前认为可能与脑干损伤和植物神经功能失调(交感神经功能亢进)有关。治疗包括积极正压通气,使用高呼气终末正压(PEEP),可按治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的模式设置通气方式;同时积极降颅压,改善脑水肿,控制液体摄入等。
快心率及高血压 手足口病患儿就诊时常表现为心率>200次/分,血压很高,外周循环不良,表现为四肢厥冷和口唇发绀,有研究认为是交感神经功能亢奋所致。
手足口病的危险因素
中国台湾的《肠病毒感染并发重症的临床处理和注意事项》中明确描述了重症的危险因素。重症病例的前驱症状为四肢肌阵挛抽动、呕吐和嗜睡等。
中枢神经系统受累的危险因素(2期) ①年龄<3岁;②体温>39℃;③发热持续>3天;④神经系统表现为嗜睡、抽搐、呕吐和头痛等;⑤血糖>8.3 mmol/L;⑥血常规WBC>17. 5×109/L。如患儿出现上述症状,应即时入院治疗。
肺水肿的危险因素(3A期) ①年龄<3岁;②血糖>8. 3 mmol/L;③肢体无力;④血常规WBC>17. 5×109/L。
基本危险因素 ①年龄<5岁;②发热>3天或持续高热;③精神差、呕吐、易惊及肢体无力等中枢神经系统症状;④血常规WBC增高或明显减低;⑤血糖轻度升高;⑥肢体循环不良。符合≥2条者考虑为重症病例,建议进入第二防御。
危重症危险因素 主要指标:①出现明显情绪、性格改变、呕吐、精神差、反应低下、不安、易惊、极度烦躁、惊恐或躁狂、肢体震颤、抖动或无力等中枢神经系统症状,意识障碍严重或快速加重;尤其出现脑干症状;②出现呼吸急促或呼吸困难,节律不规则;③末梢循环不良,严重者(CRT显著延长)预后差并有肺出血可能;④心率明显增快、高血压或低血压;⑤X线胸片提出肺部渗出性改变。次要指标:①持续高热;②常无皮疹或皮疹不典型;③血常规WBC计数增高或中性粒细胞比例升高、或WBC明显减低;④血糖明显升高;⑤年龄<5岁。
符合主要指标≥1项和次要指标≥1项者考虑为危重症病例,建议进入“第三防御”,入住手足口病ICU。
在基层医院,对于重症病例的早期识别尤为重要,因为基层医院不具备抢救的条件,早期发现重症病例,及时转诊至定点医院,为抢救争取时间。卫生部《手足口病诊断治疗指南》(2008年版)规定,具有以下临床特征,尤其<3岁的患儿有可能在短期内发展为危重病例:①持续高热不退;②精神差、呕吐和肢体肌阵挛,肢体无力和抽搐;③呼吸和心率增快;④出冷汗和末梢循环不良;⑤高血压或低血压;⑥外周血WBC明显增高;⑦高血糖。但这个危重病例识别并未给出明确的早期重症病例的诊断标准,其中出现②~⑤任何1项或多项表现,已符合重症病例的诊断,即应转诊或进行相应治疗。而持续高热不退、外周血WBC计数明显增高、高血糖,可作为入院或转入有收治能力医院按其相关症状、体征和实验室监测进行抢救治疗的标准。
手足口病各期的治疗要点
1期以症状治疗为主,如退热、止痛、预防和治疗脱水,同时嘱家长密切观察重症患儿的前驱症状,与其他儿童隔离,并谨慎处理患儿分泌物和粪便。如出现重症(2期)的危险因素,则应尽快入院治疗。2期治疗中限制液体输入是关键,否则有发展为肺水肿和肺出血的可能,对于颅内压增高患儿可应用渗透性利尿剂,对于体液过载患儿可应用呋塞米。并可应用IVIG以降低体内炎症细胞因子水平。
3A期的主要临床表现是血压升高和肺水肿,因此需继续控制液体输入。肺水肿治疗较困难,如合并有心功能损害,会进展为多器官功能衰竭。强调水分不代表病情程度,不能像对待其他休克患儿一样将CVP维持在20 mm Hg,对于手足口病休克患儿一般将CVP维持在15 mm Hg左右。在计算补液量时,可选择补液范围的最低量,保证患儿不脱水,但也不能给予多余的液体(约维持水分的2/3)。过多和过快的补液可导致肺水肿。可应用米力农控制血压和增加心输出量,早期应用米力农可降低自主神经活动及血WBC、PLT和IL-13水平,显著降低病死率。负荷剂量为50 μg/kg,缓慢静脉注射10 分钟 ,继以0. 5 μg/(kg·分)维持。早期气管插管正压机械通气,肺水肿或肺出血持续存在或严重低氧血症患儿应给予高频震荡通气。
3B期以血压下降为主要特点。主要是ICU治疗,尽量升高血压,但不能完全靠输液来升高血压,还要考虑其他方面,如渗透浓度和心功能的状态,应先处理这些问题,才考虑给予水分。应用人血白蛋白及高渗溶液将水分维持在血管内,同时给予适当的措施支持心功能。一般无特殊的治疗方法。
4期以心功能恢复为主,以停止使用血管升压药物为起点。若短期无法脱离呼吸机,考虑行气管切开术,并进行积极胸腔护理以防止发生反复性肺炎。尽量使用胃肠道进食,经口进食不佳者,考虑经十二指肠或小肠进食,或给予静脉营养。并考虑请康复科会诊。
据《中国循证儿科杂志》“手足口病临床分期及对策”一文。