(辽宁省职业技术学院卫生院辽宁沈阳110101) 【关键词】肺动脉栓塞;尿激酶;肝素【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0379-01 肺栓塞（pulmonary embolism）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床表现多种多样，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。肺动脉血栓栓塞（PTE）是一种高发病率、高误诊率、高死亡率的疾病，溶栓治疗是其治疗的主要措施之一。国内外推荐的溶栓方案较多，应用较多的是24小时尿激酶（UK）溶栓法，但该方案并发症多，出血率高，2007年以来，我科采用大剂量UK 1小时溶栓分阶段及低分子肝素抗凝治疗PTE，并辅以护理配合，收到良好的效果。［1］肺动脉栓塞体征：呼吸困难、及气促，以活动后明显，胸痛，晕厥，呼吸急促和呼吸频率增快，可有心动过速，休克、发绀、发热、颈静脉充盈或搏动。1 临床资料与方法
1.1 临床资料:25例具有溶栓指征的PTE患者，男10例，女15例，平均年龄42.5岁，经螺旋CT肺动脉造影（SCTPA）或数字减影肺动脉造影（DSAPA）确诊。临床表现为呼吸困难21例，胸痛19例,咯血11例,干咳9例,晕厥2例,呼吸>20次/min 17例,肺部闻及哮鸣音6例、湿啰音11例,胸腔积液8例,下肢血栓及下肢静脉炎20例。病程平均17天。
1.2 溶栓指征:①大面积PTE,即栓塞面积≥2个肺叶或不到2个肺叶但伴有血压下降(收缩压<90 mm Hg或下降40 mm Hg以上);②大面积PTE,即血压正常,但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全的表现。排除标准: 绝对禁忌证有：①近期活动性胃肠道大出血；②两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；③活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。 相对禁忌证有：①未控制的高血压(收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg)；②出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；③近期(10天内)外科大手术、不能被挤压止血血管的穿刺、器官活检或分娩；④近期大小创伤、包括心肺复苏；⑤感染性心内膜炎；⑥妊娠；⑦出血性视网膜病；⑧心包炎；⑨动脉瘤；⑩左房血栓；⑩潜在的出血性疾病。［2］
1.3 治疗方法:将UK 25万u/kg溶于5%葡萄糖液或生理盐水100 ml中,1小时内滴完，每4小时测1次活化部分凝血激酶时间(APTT)及血浆凝血酶原时间(PT),当其恢复至对照值1.5~2.5倍时,给予低分子肝素5000u皮下注射,12小时1次,连用7天。用低分子肝素持续给予同时口服华法令3~5 mg/d,以后根据PT调整用量,持续口服至少半年,使PT保持在对照值的1.5~2.5倍。
1.4 结果判断:（1）治愈：临床症状基本消失，影像学检查显示缺损肺段数完全消失或遗留不足一个。（2）显效：临床症状明显减轻，影像学检查显示缺损肺段数减少7~9个或75%。（3）好转：临床症状减轻，影像学检查显示缺损肺段数减少1~6个或50%。（4）无效：临床症状无明显变化，影像学检查显示缺损肺段数无明显变化。（5）将治愈、显效、好转计为有效。
1.5 结果:治愈6例、显效14例、好转3例、无效2例，有效率为92%，无出血并发症。
2 护理
2.1 溶栓前的护理:(1) 绝对卧床休息:减少搬动患者，避免患者过急变换体位。(2)心理护理:该病发病急，病情重，多数患者出现焦虑、恐惧心理，做好耐心解释工作，消除其顾虑，使其配合治疗及护理。(3) 协助做好相关的辅助检查:包括血常规、血气分析、PT、肝肾功能、电解质、APTT、D-二聚体、心电图，了解患者基本情况，以确定有无溶栓适应证及禁忌证。(4)将患者置于安静、舒适、利于抢救的病房，连接好心电监护仪，予鼻导管吸氧或面罩吸氧，建立2条静脉通路（套管针）并保持通畅，1条为溶栓专用，1条备用。
2.2 溶栓过程中的护理:(1)溶栓时患者制动并备好抢救设备。密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血气分析，并做好记录。(2)遵医嘱定时定量将药物用输液泵泵入静脉，并随时观察用药反应，溶栓剂用完后即刻复查心电图，观察心电图有无变化。
2.3 溶栓后的护理:①卧位适宜:患者应绝对卧床休息，一般需绝对卧床2周。②密切观察病情变化：（1）加强生命体征监测，每0.5 h监测1次脉搏、呼吸、血压至平稳。（2）观察有无胸痛、咳嗽、咯血、气短加重等症状，预防新的血栓栓塞。（3）患者有下肢深静脉血栓性静脉炎时，为防止其栓子脱落再次引发栓塞，要密切观察双下肢变化，有无疼痛、乏力、肿胀、双腿肿胀不对称等，要及早发现、及时处理，在溶栓治疗期间床上活动要适量,平卧时抬高患肢30°，促进血液回流。③ 预防出血：溶栓及抗凝治疗的最大不良反应是出血，发生率为5%~7%，致死性出血的发生率为1%，颅内出血发生率为1.2%，约半数死亡［3］。避免身体的碰撞，观察患者的神志变化，及时观察有无颅内出血。尽量减少动静脉穿刺、皮下、肌肉注射次数，操作完成后要延长按压时间。如有牙龈出血、皮下出血点、鼻衄、皮肤瘀斑、血尿、黑便等，及时通知医生进行处理，定期复查尿常规、大便潜血、APTT。④ 预防感染：保持室内空气新鲜、流通；消毒液擦地，每日2次；严格执行无菌操作，特别是进行静脉穿刺时，避免发生静脉炎。⑤ 加强皮肤护理：肺栓塞溶栓后，卧床时间长，要注意皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥，床单平整，在护理人员协助下，每2～3小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压、破损。⑥ 调整饮食结构：合理营养饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，保证疾病恢复期的营养，保持大便通畅。⑦ 出院指导：（1）定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂服用一定要保证按医嘱服用。（2）自我观察出血现象。（3）按照医嘱定期复查抗凝指标，并学会看抗凝指标化验单。（4）平时生活中注意下肢活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发。（5）病情有变化时及时就医。
3 讨论 肺栓塞是一种严重的并发症，涉及临床各科，护士救治过程中，要密切观察加强护理，不断提高对肺栓塞的认识，采取及时有效的治疗护理，提高高危人群和发病者的生存率［4］。诊断正确、治疗及时、护理到位是抢救成功的关键。此外，护士要了解本病的发病特点、主要临床症状与体征，具备准确评估病情的能力，掌握急救护理措施，熟练使用抢救仪器，掌握各种操作技能，配合医生提高对肺栓塞抢救的成功率，改善患者预后。参考文献［1］翟振中，秦志强，王辰.肺血栓栓塞的溶栓治疗［J］.护士进修杂志，1998，13（11）：48-49.［2］王鸿利，王学峰.血栓病临床新技术［M］.北京:人民医学出版社,2003.1.［3］荆志成 邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗中华医学杂志2004 年11 月17 日第84 卷第22 期 Natl Med J China , November 17 ,2004 ,Vol 84 , No122［4］张黎明 王辰肺血栓栓塞症的介入治疗中华医学杂志2003 年6 月10 日第83 卷第11 期 Natl Med J China , J une 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 11