乳腺癌患者术后并发深静脉血栓的原因分析及护理研究

摘要:深静脉血栓形成是乳腺癌术后潜在的严重并发症之一,近年来,DVT发生率呈逐年上升趋势,了解乳腺癌术后深静脉血栓形成的原因,加强术后早期预防,早期观察,早期发现,并采取有效的护理措施,可减少DVT发生,减轻患者的痛苦。

关键词:乳腺癌;静脉;血栓形成

深静脉血栓(DVT)是指在各种影响因素的作用下,静脉内的血液异常凝固,从而阻塞管腔,导致深静脉回流受阻,造成深静脉功能不全的病症。DVT好发于下肢。尤以左侧常见[1]。是乳腺癌术后潜在的严重并发症之一,与普通人群相比乳腺癌患者发生DVT风险明显增高[2]。发生 DVT 后若未得到及时诊治可导致患肢致残,严重者血栓脱落可并发致命的肺栓塞[3]。本文就乳腺癌术后并发深静脉血栓的高危因素,预防及护理对策进行综述。

1高危因素

Vinchow在1856年提出的下肢静脉血栓形成3大因素:血液高凝状态、静脉血流缓慢、静脉血管壁损伤,至今仍被各国学者所公认。乳腺癌患者术后深静脉血栓形成与以下多种因素有关。

1.1恶性肿瘤 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,其发病率居女性恶性肿瘤的首位。恶性肿瘤患者普遍存在血液的高粘、高凝、高聚状态,并且肿瘤细胞引起局部组织损伤,使肿瘤促凝物质、组织因子释放增加,促进静脉血栓形成[4]。

1.2手术与麻醉 乳腺癌的外科手术包括乳腺和腋窝淋巴结两部分,部分乳腺癌患者甚至可以在切除肿瘤手术的同时进行乳房重建[5]。所以手术时间较长,术中、术后的创伤性操作及刺激性药物的输注,破坏血管内膜的完整性,激活凝血系统[6],增加了深静脉血栓形成的风险;全身麻醉使下肢肌肉处于松弛状态,静脉壁平滑肌松弛,使静脉血流减少,促进血栓的形成[6]。

1.3化学治疗 随着乳腺癌生物学研究的进步,乳腺癌的治疗方法也在不断地改进和完善,外科手术治疗从最大的可耐受手术演变到最小最有效手术。为了提高乳腺癌患者的生存率,乳腺癌已进入了个体化多学科综合治疗时代,手术前的新辅助化疗和手术后的辅助化疗都是乳腺癌的有效治疗方法。但化疗药能引起血管收缩和细胞损伤,甚至引起正常血管的内弹力板断裂,使血小板和纤维蛋白沉积并网罗各种血细胞而形成血栓。与普通人群相比接受化疗的患者发生DVT风险明显增加[7]。

1.4内分泌治疗 内分泌治疗也是乳腺的治疗方法之一。针对乳腺癌免疫组化中雌激素受体(ER),孕酮受体(PR)阳性的激素依赖性乳腺癌患者,可采用内分泌治疗。ER、PR受体的含量与内分泌治疗效果的关系是正相关,含量越高,治疗效果亦越好[8]。乳腺癌患者手术后运用内分泌治疗药物如:他莫昔芬、雷莫昔芬等增加了患者继发DVT的风险。应用他莫昔芬与应用雷莫昔芬治疗的患者相比,发生DVT几率更高[9]。

1.5留置中心静脉导管 乳腺患者化疗时需留置中心静脉导管,经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是他常用的途径,可避免反复穿刺,减少了化疗药物对血管的刺激及损伤,但PICC置管后导管周围形成纤维蛋白隧道,对深静脉产生机械性刺激,并且可使深静脉内血流缓慢,有并发深静脉血栓形成的风 险[10]。

1.6年龄 乳腺癌发病率年龄以41~50岁的比例最高,51~60岁的次之[11],而年龄被认为是发生DVT的危险因素,DVT好发年龄在40~80岁,以50~70岁最多[12]。主要机制可能与中老年人运动减少,肌张力下降,血液粘稠度高,静脉血管老化,静脉瓣功能衰退有关。

1.7性别 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,其中99%发生在女性,男性仅占1%,而女性患者发生DVT的机率高于男性患者,这主要与女性患者凝血系统对雌激素敏感,易使血液内纤维蛋白、各种凝血因子及血小板发生粘附聚集,使血液粘稠度增加有关[13]。

1.8长时间卧床 乳腺癌患者手术范围较大,手术后体质虚弱,特别是手术前接受新辅助化疗的患者,手术后更是乏力、虚弱。术后留置引流装置,起床活动不便,导致患者手术后数天内卧床时间增多,起床活动时间减少。部分乳腺癌患者术后随即接受辅助化疗以至于卧床时间更长。患者长期卧床导致腓肠肌功能减退,使下肢静脉回流缓滞,导致下肢静脉血栓形成[14]。

1.9患者并存疾病 乳腺癌患者中老年较多,常合并肥胖,糖尿病,高血压等并发其他疾病。患者并存疾病对DVT的发生具有很大影响,包括:感染、动脉血栓栓塞、肾脏疾病、肺部疾病、高血压、糖尿病、贫血以及肥胖都会使患者发生DVT的几率增加[15]。

2预防护理

2.1加强健康教育 手术前检查患者凝血功能情况,对有高凝状态的患者及时报告医生,采取相应有效的干预措施。术前针对同时并存冠心病、高血压病、糖尿病的患者进行降脂、降压、降糖治疗,给予低脂、低糖、高纤维饮食治疗原发病。对乳腺癌患者及家属进行针对性的健康教育[16],对高危患者及家属讲解DVT发生的原因,指导患者进行肢体保护性定时锻炼,目的是使患者及家属能主动配合医护人员,做好自我防护,减少DVT的发生。

2.2术后体位 乳腺癌患者手术后低半卧位,患侧手臂下垫一软垫,并作肩部内收固定,抬高双下肢,使双下肢位置高于心脏水平20~30 cm[17],注意膝关节处于微屈曲状态,以促进患者双下肢静脉回流,降低静脉腔的压力,避免膝下垫枕及高度屈髋而影响静脉回流。

2.3术后饮食 乳腺癌患者手术后应选择低脂肪、高蛋白、高纤维素、高维生素食物,进食易消化的软食。鼓励其多饮水,多食新鲜蔬菜、水果,有利保持大便通畅,避免排便困难时使腹压增高,影响下肢静脉血液回流。

2.4术后活动 乳腺癌患者手术后可立即进行床上活动:屈伸下肢,趾屈利背屈,内外翻足踝旋转等活动。由家属协助用力从小腿根部开始由远端向近端挤捏比目鱼肌和腓肠肌,再从患者足背沿下肢外侧至髋关节,自足底沿下肢内侧至腿根部行挤捏。进行这些主动和被动活动使静脉血流方向形成一定的压力梯度[18],以促进下肢静脉的回流。术后鼓励患者在床上活动多翻身,尽量早期下床活动,减少卧床时间。

2.5避免下肢静脉穿刺、输液 乳腺癌患者应避免在患侧手臂以及双下肢建立静脉通道尤其是左下肢的血管,静脉输液时尽量选择健侧上肢输液,并且减少不必要的下肢静脉穿刺,保护血管内壁的完整性[19]。

2.6穿着弹力袜和间歇气压治疗 乳腺癌患者手术中、手术后穿着弹力袜,进行间歇气压治疗,是应用较为广泛的预防下肢深静脉血栓形成的产品,两者均有促进静脉回流,减轻淤血和水肿的作用。使用特定材料特殊编制成的弹力袜,具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式,能有效加速下肢血液流动,还能对静脉给予有效的压力支持,减少静脉瘀滞和增加回流,以减少下肢DVT发生的危险因素。防止下肢静脉淤血,确保下肢静脉血液的良好循环,使患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状很快消失,并促进静脉溃疡的愈合,是预防DVT发生和复发的重要措施。弹力袜预防方法最突出的优点是不增加出血的风 险[20],这对乳腺癌手术后高出血风险的患者具有很大的优势。对于化疗中活动量减少的乳腺癌患者也能起到预防DVT发生的作用。

2.7密切观察 重视患者双下肢疼痛、酸胀等不适主诉,严密观察患者双下肢的温度,肢端皮肤颜色,下肢肿胀程度和足背动脉搏动情况,以期早发现、早诊断、早治疗。急性期治疗效果最好,亚急性次之,慢性疗效最差[21],因此早期准确的诊断DVT非常必要。彩色多普勒超声检查对下肢深静脉血栓的诊断价值已被临床公认[22],有助于早期发现和诊断DVT。

3 DVT形成的护理

3.1一般护理 急性期绝对卧床10~14 d,患肢抬高,高出心脏水平20~30 cm[17]。并在足跟及大腿处垫软枕,以利于静脉回流,床上活动时,避免动作幅度过大,禁止挤压按摩患肢,严禁冷热敷[18]。在皮肤水肿期间,给予低盐、高蛋白饮食,以防止水肿的进一步发展,保持床单位清洁干燥、平整,保持皮肤清洁,定时更换受压部位。认真听取患者的主诉,对比双下肢皮肤温度、色泽、肿胀程度和感觉运动,每天测量记录患肢不同平面的周径。待全身症状及局部压痛缓解后,可轻微活动,但避免幅度过大。开始起床括动时,需穿弹力袜或弹力绷带,避免患肢负重。

3.2抗凝溶栓药物应用的护理 抗凝溶栓药物应用前应检查评估患者凝血功能是否正常,有无出血性疾病,治疗过程中,严密监测凝血原时间,用药后观察患肢皮肤色泽、温度、感觉和脉搏强度,密切观察有无出血倾向[23],对各种穿刺均应延长压迫时间,观察皮下有无淤斑、紫癜,有无牙龈出血、尿便血,溶栓后不宜过早下床活动,患肢不能过冷过热,以免部分溶解血栓脱落造成肺栓塞,溶栓结束后应继续抗凝,以防血栓再度发生。

3.3病情观察 密切观察病情变化,评估患肢疼痛、肿胀程度、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动有无减弱或消失,小腿和足部有无出现水疱。测量并记录患肢固定平面的周径与健康的肢体进行比较[24]。应用抗凝药物期同,应观察患者有无牙龈后要加强局部压迫止血。应用微量输液泵时,要加强巡视。注意泵管接头处是否脱落,导管是否通畅,泵运行是否正常。泵药及时更换。除溶栓药物,其他输液尽量选择上肢静脉,并经常更换输液部位。

3.4心理护理 患者恐惧癌症和肺栓塞的发生,担心下肢功能恢复,住院时间长带来住院费用增加等因素常导致患者产生焦虑情绪。护士应评估患者的具体情况,关心、体贴患者,详细讲解DVT的病因、病理变化,同时使其消除焦虑和恐惧感,积极配合治疗。

3.5并发肺栓塞观察与护理 密切观察病情,若发现患者突发呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、痰中带血、口唇紫绀等肺栓塞症状[25],立即通知医生,并采取平卧放低患肢,绝对卧床休息,予高浓度吸氧,监测生命体征,建立静脉通道,观察病情,遵医嘱做好抢救工作,同时安慰患者及家属,减轻其恐惧感。

4结论

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤,改善乳腺癌患者的生存率及生活质量,一直是人们关注的热点。近年来乳腺癌手术后并发DVT者较多,有逐年上升趋势,针对有高危因素的患者作好预防,采取有效地护理,可有效减少深静脉血栓形成的发生,减轻患者的痛苦。

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编辑/张燕