[摘要] 目的 探讨小剂量肝素治疗妊娠合并艾森曼格综合征的临床价值。 方法 选择60例，分为两组，各30例，对照组采用对症支持处理，观察组则在对照组的基础上每天静滴5000U肝素，比较两组患者分娩前24h凝血功能，以及围生期出现肺栓塞和脑栓塞情况。 结果 分娩前24h观察组FiB显著低于对照组（P<0.05），观察组围生期出现肺栓塞和脑栓塞的比率均显著低于对照组（P<0.05），观察组顺产11例，剖宫产13例，流产6例，产前心衰者9例，产后心衰者15例，死亡者6例，对照组观察组顺产6例，剖宫产7例，流产17例，发生产前心衰者7例，产后心衰者11例，死亡者12例。 结论 小剂量肝素静脉滴注，能显著降低患者体内纤维蛋白原水平，减少肺栓塞和脑梗死等严重并发症发生率。
[关键词] 小剂量；肝素；妊娠；艾森曼格综合征
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）02-58-03
艾森曼格综合征是指因为心脏先天性异常出现房间隔或者室间隔的缺损，或者大血管的分流而出现的肺动脉高压，引起心脏内右向左分，导致患者临床表现以紫绀为主的严重阶段先天性心脏病[1]。大多数患者因为心脏的房、室间隔出现先天性的缺损或者存在有动脉导管的未闭所致[2]。其发病率较低，但妊娠合并艾森曼格综合征患者预后极差，其死亡原因以心力衰竭、栓塞为主，目前针对心力衰竭的治疗方法较多，但是对于预防栓塞，尚未达成统一意见，本研究主要探讨小剂量的肝素在此类患者中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2013年6月我院收治的妊娠合并艾森曼格综合征产妇60例，分为两组，各30例，其中观察组：年龄18～26岁，平均（20.3±1.5）岁，孕周：28～38周，平均（35.6±2.1）周，发生艾森曼格综合征在孕前者7例，怀孕后出现者23例，原发病：房间隔缺损者6例，室间隔缺损者11例，动脉导管未闭者13例；对照组：年龄18～25岁，平均（20.6±1.6）岁，孕周：28～39周，平均（36.1±2.0）周，发生艾森曼格综合征在孕前者6例，怀孕后出现者24例，原发病：房间隔缺损者6例，室间隔缺损者12例，动脉导管未闭者12例，两组年龄、发病时间及原发疾病等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，其中对照组采用绝对卧床休息、吸氧、定期血气分析检测、一旦出现充血性心力衰竭，则使用洋地黄制剂和利尿剂进行处理，密切监测胎儿生长发育情况，观察组则在患者出现临床症状时，除实施对照组治疗外，将5000U肝素钠（深圳市海普瑞药业股份有限公司，H50020204）加入100mL的5%葡萄糖溶液注射液中，速度每分钟30滴，在60min内滴完，每天1次，直至分娩后1周停用肝素，期间注意监测患者凝血功能，一旦PT或者APTT延长超过1.5倍，或者出现临床出血倾向即立即停用肝素，必要时使用鱼精蛋白拮抗。
1.3 观察指标
在治疗期间每隔3d检测一次患者凝血功能，并严密监测患者是否存在出血倾向，比较两组患者分娩前24h凝血功能，以及围生期出现肺栓塞和脑栓塞情况。
1.4 统计学处理
应用SPSS13.0进行，计量资料以（）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用x2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组分娩前24h凝血功能比较
2.3 本组60例产妇妊娠结果及预后情况
观察组顺产11例，剖宫产13例，流产6例，发生产前心衰者9例，产后心衰者15例，死亡者6例；对照组观察组顺产6例，剖宫产7例，流产17例，发生产前心衰者7例，产后心衰者11例，死亡者12例。
3 讨论
先天性的心脏病妇女，因为妊娠期间生理的改变，而出现的艾森曼格综合征者虽然较少见，但妊娠会加重患者病情，引起孕产妇的临床死亡以及造成围产儿的不良结局而受到重视[3]。妊娠后尤其是妊娠28周以后，血容量显著增加，心脏负荷明显增大，出现紫绀、呼吸困难、乏力等症状更加明显[4]，严重者可发生急性右心衰竭，甚至全心衰竭，临床甚至可见部分患者劳累后猝死[5]。
本病诊断上，X线可见左、右心室的显著扩张，尤以右心室的扩张明显，可伴有肺动脉段的凸出，肺门血管影的增粗[6]。心电图与心向量图可见右心室的肥大并劳损，超声心动图则可确定缺损部位并判断分流情况，了解右向左分流的水平[7]。对于明确的艾森曼格综合征患者，原则上不建议妊娠，婚后应采取积极的避孕措施，而一旦意外妊娠，也建议早期终止，以保证孕妇的安全[8]。而对于妊娠中晚期出现的艾森曼格综合征患者，产科医师应该提高重视，积极与心内科和麻醉科医师进行沟通，密切合作，动态观察产妇心功能变化，最大限度的保证母儿的生命安全。
对于坚持妊娠者，导致其死亡的，主要原因是心力衰竭和栓塞，所以临床治疗上建议对症状明显者，定时监测患者血气分析[9]，因为此类患者处于长期的缺氧状态，心功能在代偿时期者不能仅通过心功能对妊娠结局进行判断。有研究称，对于妊娠合并艾森曼格综合征的产妇，通常认为产后7d内是死亡的高危时间，肺动脉高压危象、心衰、肺部栓塞是重要致死原因[10]。本研究观察组联合使用的小剂量肝素后发现，观察组围生期发生肺栓塞和脑梗的比率显著低于对照组，同时使用小剂量肝素，对患者的凝血功能影响上，PT和APTT仅稍微延长，均在可控范围内，关键是使用肝素后产妇的纤维蛋白原处于正常水平，显著低于对照组。鉴于产妇妊娠期间，将出现血液系统的高凝状态，加上原有的先天性心脏疾病，将出现明显的红细胞增多，血液黏稠度的增加，引起血流速度的变缓，一旦出现心脏的附壁血栓，则可能引起血栓栓塞，严重者出现脑梗死甚至肺栓塞[11]。目前为止尚无明显的证据显示针对此类患者使用抗凝剂的利弊，本研究观察组在产妇孕20周开始，使用小剂量的肝素进行抗凝处理，直至分娩前48h停用，在产后24h立即恢复使用，以防止血栓的形成，减少肺栓塞的发生几率。在使用肝素后，要密切观察患者，有无出血倾向，尤其需要注意有无阴道出血的发生。通过本组研究我们认为小剂量的肝素静脉滴注，能显著降低患者体内纤维蛋白原水平，减少肺栓塞和脑梗死等严重并发症发生率。
[参考文献]
[1] 张研红，卢洁.妊娠合并艾森曼格综合征患者的护理管理[J].护理管理杂志，2011，11（8）：590-591.
[2] 张岩，杨慧霞.妊娠合并艾森曼格综合征的治疗对策[J].中华实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：430-433.
[3] 黄文起.麻醉手术期间液体治疗专家共识[J].中国实用外科杂志，2008，28（6）：422-426.
[4] 黄晓波，蒲虹.妊娠合并艾森曼格综合征危重患者术后监护室治疗分析[J].实用医院临床杂志，2011，8（6）：123-125.
[5] 叶家欣，卢新政.2009年欧洲肺循环高压诊断治疗指南解读[J].心血管病学进展，2010，31（3）：349-352.
[6] 楮黎，王慧.妊娠合并艾森曼格综合征患者的临床分析[J].中华围产医学杂志，2011，14（10）：603-607.
[7] 张京岚，卢家凯，王慧.妊娠合并艾森曼格综合征重症监护病房处理22例报告[J].中国危重病急救医学，2011，23（8）：497-498.
[8] 张川，程金川.妊娠合并艾森曼格综合征危重患者综合监护治疗[J].西部医学，2012，24（12）：2370-2371.
[9] 李苑，沈红丽.艾森曼格综合征晚期妊娠孕产妇6例的护理[J].护理与康复，2013，12（4）：353-355.
[10] 景赫，卢家凯，卿恩明.20例妊娠合并艾森曼格综合征剖宫产麻醉管理经验[J].心肺血管病杂志，2012，31（2）：113-116.
[11] 邱卫红.妊娠合并艾森曼格综合征剖官产术后患者的护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（19）：42-43.
（收稿日期：2013-11-20）