[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT肺动脉成像在肺动脉栓塞中的临床价值。 方法 回顾性分析23例经CTPA确诊的肺栓塞患者，进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VRT），分析肺动脉栓子数量及栓塞类型。结果 23例患者CTPA发现共累及169支肺动脉及其分支，其中左、右肺动脉13支，叶肺动脉40支，段肺动脉77支，亚段动脉及以下分支39支；中心型65支，偏心型72支，附壁型2支，闭塞型30支；肺梗死3例，马赛克征4例，肺动脉高压8例，胸腔积液9例，心包积液3例，纤维性肺不张3例。 结论 多层螺旋CT肺动脉成像诊断肺动脉栓塞是一种无创、安全、快速、有效的检查方法。
[关键词] 肺栓塞；肺动脉；体层摄影术，X线计算机；血管成像
[中图分类号] R816.41 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）15-0124-03
[Abstract] Objective To explore the clinical value of multidetector CT angiography in the diagnosis of pulmonary embolism（PE）. Methods Twenty-three PE patients diagnosed with CTPA were included in the retrospective study. Multiple plane reconstruction（MPR）， maximum intensity projection（MIP）， volume rendering technique（VRT） were performed to analyze the number of thrombi and type of PE. Results The CTPA of 23 patients revealed that totally 169 pulmonary arteries and their branches were affected， there were 13 right or left pulmonary arteries， 40 lobar arteries， 77 segment arteries， 39 subsegment or distal branches， respectively. The types of PE were 65 central， 72 eccentric， 2 luminal adhension， 30 obstruction， there were 3 cases of pulmonary infarction， 4 cases of mosaque， 8 cases of pulmonary hypertension， 9 cases of pleural ascites， 3 cases of hydrocardiac， 3 cases of fibrosis pulmonary ectasia. Conclusion CT angiography of MDCT is a noninvasive， safe， rapid， effective exam method for the diagnosis of pulmonary embolism.
[Key words] Pulmonary embolism； Pulmonary artery； Tomography， X-ray computed； Angiography
肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。其在人体的肺部发病率仅次于冠心病及高血压，死亡率居第3位[2]，文献报道可高达20%～30%，仅次于肿瘤及心肌梗死。急性肺栓塞患者一般起病急、症状重、来势凶猛、病死率高，故早期诊断对治疗及预后意义重大。过去诊断肺栓塞必须借助DSA血管造影，随着CT的发展，多层螺旋CT可以快速、准确、无创性地诊断肺动脉栓塞，为临床进一步治疗赢得了宝贵的时间。为探讨多层螺旋CT肺动脉成像在肺动脉栓塞中的临床价值，选取我院2013年4月～2014年5月收治的23例临床怀疑肺栓塞而行多层螺旋CT检查的患者进行研究，进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VRT），分析肺动脉栓子的数量及栓塞类型，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2013年4月～2014年5月临床怀疑肺栓塞而行多层螺旋CT检查的患者23例，男13例，女10例，年龄45～93岁，平均68.5岁；主要临床症状为突发胸闷气急、呼吸困难、下肢肿胀等，部分病例D-二聚体不同程度增高。
1.2 方法
采用德国西门子公司引进的SOMATOM Sensation 64及SOMATOM Definition Flash CT机，造影剂为优维显（370 mg I/mL），所用高压注射器为德国产Ulrich，扫描范围主要为胸部，部分患者加做下肢扫描，造影剂从肘静脉注射，注射速率4 mL/s。利用多层螺旋CT所配置的造影剂自动跟踪系统（bolus tracking）获取动脉期影像，监测点位于肺动脉主干，启动扫描阈值为100 HU。所有病例均作平扫和增强，以层厚1 mm，间隔0.6 mm重建后输入工作站进行后处理，应用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）和容积再现（VRT）进行肺动脉血管重建。由两位有经验的高年资医师分析及评价图像结果，并结合原始横断位图像综合评判。
2 结果
2.1 部位
23例均良好地显示了肺动脉内栓子的大小、分布范围，共有169支血管受累，其中左、右肺动脉13支，叶肺动脉40支，段肺动脉77支，亚段动脉及以下分支39支。
2.2 征象
CT发现中心型缺损者65支，血栓位于血管腔中心呈低密度条状影，周围有造影剂充盈，横断面呈“靶征”，冠状面呈“轨道征”，位于血管腔一侧呈偏心性充盈缺损者72支，附壁型充盈缺损2支，闭塞型充盈缺损者30支。伴随征象有肺梗死3例，“马赛克”征4例，肺动脉高压8例，胸腔积液9例，心包积液3例，纤维性肺不张3例（封三图6～9）。
3 讨论
肺动脉栓塞是心血管系统疾病中的危急病症，因肺动脉栓塞发病和临床表现的隐匿性和复杂性，所以肺动脉栓塞的漏诊率和误诊率普遍较高[3]，若能及时准确治疗，可明显降低病死率。该检查技术属有创检查、且检查时间长、费用高、并发症多、血管重叠影响及外围栓子显示受到限制。而多层螺旋CT肺动脉血管成像不仅操作简单，而且该技术对肺动脉栓塞的诊断具有很高的敏感性和特异性，64层及以上CT可明显提高亚段及亚段以下肺动脉栓塞的检出率，多层螺旋CT可无创性诊断肺动脉栓塞，且其检查时间短、图像分辨率高，可为临床治疗提供较有力的理论依据；同时，此检查技术可重复性强，便于随访及评价临床治疗效果[4，5]。
本研究为探讨多层螺旋CT肺动脉成像在肺动脉栓塞诊断中的临床价值，经对23例患者进行平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VRT）检查，以分析肺动脉栓子的数量及栓塞的类型，结果显示23例均良好地显示了肺动脉内栓子的大小、分布范围，共有169支血管受累，其中左、右肺动脉13支，叶肺动脉40支，段肺动脉77支，亚段动脉及以下分支39支，CT发现中心型缺损者65支，血栓位于血管腔中心呈低密度条状影，周围有造影剂充盈，横断面呈“靶征”，冠状面呈“轨道征”，位于血管腔一侧呈偏心性充盈缺损者72支，附壁型充盈缺损2支，闭塞型充盈缺损者30支。伴随征象有肺梗死3例，“马赛克”征4例，肺动脉高压8例，胸腔积液9例，心包积液3例，纤维性肺不张3例。表明应用多层螺旋CT肺动脉成像可对疾病做出有效的诊断结果，相对于病理检查，此检查方式更加安全、快速，对患者的创伤相对要小一些。
肺动脉栓塞的CT表现可分为直接征象和间接征象，直接征象为肺血管内充盈缺损[6，7]，根据栓子的位置，又有四种类型：①中心型，低密度栓子位于血管中心，周围环绕高密度的对比剂[8-11]。血管横断面可显示为“靶征”，冠状面呈“轨道征”，提示病变为急性肺动脉栓塞；②偏心型，栓子偏于血管的一侧，其对侧充盈对比剂；③附壁型，栓子紧贴血管内壁分布，高密度对比剂位于中心，提示为亚急性或慢性肺栓塞表现[12-15]；④完全闭塞型，肺动脉腔完全阻塞，远端无对比剂充盈，可呈杯口状、不规则杵状或斜坡状。间接征象有[16，17]：①肺梗死，典型征象为底边在胸膜侧尖端朝向肺门的楔形阴影；②局部肺纹理稀疏纤细，可出现“马赛克”征（mosaic pattern）；③胸腔积液，较常见，可双侧或单侧出现；④肺动脉高压，右心室增大，肺动脉主干增粗，远端呈“残根样”改变。
综上所述，多层螺旋CT在肺动脉血管成像方面有自己的独特优势，既简单、无创伤、检查时间短、无动脉损伤，又能立体显示血管解剖，多方位旋转避免血管影重叠，是显示肺动脉病变的一种很有效的手段，目前已替代DSA进行筛选，从而减少不必要的有创检查。
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（收稿日期：2015-03-09）