【关键词】心脏骤停；肺栓塞；Wells评分
【中图分类号】R541 【文献标识码】B
1 病历资料
患者张某，女，61岁，农民，以“发作性胸闷、心慌半年，再发加重1周”为主诉入院。半年前因受惊吓后出现胸闷、心慌，每次持续数分钟，无胸痛、头晕、晕厥等症，活动后加重，经休息后缓解不明显，在当地诊所输液治疗，上症有所缓解。1月前患者入厕排便用力时上症再发，伴头晕，休息十几分钟后有所缓解。1周前患者感冒后上述症状再发加重伴气短，为进一步诊治，以“冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级”收住院。既往颈椎病史10年。查体：BP：120/70 mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，叩诊心界无明显扩大，心率96次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统检查：未见异常。入科心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST-T异常改变，心室率96次/min；超声心动图：左室射血分数73%，右心室增大，左室舒张功能减低、收缩功能正常；三尖瓣中-重度返流；示波下心动过速；少量心包积液。初步诊断：1.冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级；2.颈椎病。治疗上给予抗血小板聚集、调脂、扩冠、营养心肌、改善微循环等对症治疗。患者有冠状动脉造影术指征，患者及家属同意并完善相关检查后，于入院第2天行冠脉造影术，结果示前降支中段88%狭窄，并于前降支中段植入支架1枚，术后患者病情平稳，予以心电监护并常规抗血小板聚集、抗凝、调脂、营养心肌等支持治疗。患者于术后第3天凌晨3：10入厕大便后返回病床时突然出现头晕、晕厥，家属扶至病床平躺，继之患者出现呼吸困难、口吐白沫、意识不清、血压测不出、心跳停止、大动脉搏动消失、呼吸深慢约3次/min，继之呼吸停止。立即给予心肺复苏等紧急抢救措施，并急查血常规示：
血小板（PLT）：53×109/L，凝血四项：D-二聚体：125.5 mg/L，纤维蛋白降解产物（FDP）：280.7 mg/L。血气分析：PO265 mmHg，SPO282%。心电图动态演变出现室性逸搏心律、右束支传导阻滞后转为窦性心律，经积极抢救后患者自主呼吸14次/分，BP：60/30 mmHg。给予多巴胺200 mg泵入，血压仍低，加间羟胺20 mg及去甲肾上腺素100 mg泵入，血压在80/50 mmHg左右，患者病情危重，靠药物维持生命体征，最终家属放弃治疗，患者于半小时后死亡。
2 讨 论
2.1 亚急性血栓的可能
患者曾因用力排便时出现胸闷、气短，每次持续数分钟，考虑冠心病心绞痛发作，且冠脉造影结果显示存在严重狭窄，冠心病诊断明确，有冠状动脉介入术（PCI）指征。患者于术后第3天出现心脏骤停，考虑是否存在亚急性血栓，主要指术后1～30天发生的血栓，其主要与未正规使用抗血小板聚集药物（阿司匹林、氯吡格雷）以及支架内皮化延迟、支架贴壁不良、涂层聚合物导致的炎症或高敏反应有关，或者存在氯吡格雷抵抗，但从血常规检查回报结果血小板偏低，考虑双抗有效；对支架贴壁不良情况：在手术过程中，支架植入后，使用高压球囊后扩，反复造影未见残余狭窄及扩张不良情况；患者如果出现亚急性血栓形成，临床应有急性心肌梗死表现，如心前区疼痛、胸闷、气短呈持续性、大汗、烦躁，心电图有ST段抬高或明显压低的情况。对于急性心肌梗死出现的心脏骤停，不可能出现室性逸搏心律，2 h转成窦性心律，患者心肌梗死可能性不大。
2.2 急性肺栓塞（PE）的可能
1.临床症状：其临床表现缺乏特异性，轻者呼吸困难及气短，尤以活动后明显，为肺栓塞最多见的症状；严重者猝死；晕厥，可为肺栓塞的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血、咳嗽等；2.辅助检查：（1）血浆D-二聚体是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标，其含量变化可作为体内高凝状态及纤溶亢进的标志。其敏感性>92%，特异性为71%[1]。（2）心电图：①SⅠQⅢ TⅢ是典型心电图改变，它反应急性右室扩张：Ⅰ导联出现明显S波（>1.5 mm），Ⅲ导联出现明显的Q波和T波倒置；②Ⅰ导联和Ⅱ导联ST段轻度下移或呈阶梯状抬高，Ⅲ导联ST段轻度抬高，有时呈弓背样抬高；③电轴多位于+90°～+100°，即电轴右偏，偶可出现左偏或不偏；④Ⅱ导联P波增高，有时呈肺型P波；⑤V1～V3导联T波倒置，可伴随ST段轻度抬高或压低，此现象如不结合临床表现及其他辅助检查易被误诊为冠心病；⑥不完全性或完全性右束支阻滞，此现象发生率约25%；新出现的ST-T改变、SⅠQⅢ TⅢ现象、右束支阻滞、肺型P波、电轴右偏、右室高电压等改变虽然发生率较低，但对于提示诊断具有较大的价值，往往提示病情严重，可能是肺动脉主干栓塞[2]。（3）心脏超声是识别PE后右室负荷过度的一种快速、实用而敏感的方法。急性肺栓塞后三尖瓣即刻出现返流，当20%～30%的肺血管被血栓阻塞时出现了肺动脉高压[3]；（4）临床综合征：①巨块型肺栓塞：本型临床上常发生心源性休克，通常血栓至少累及一半肺动脉系统，主要症状多为呼吸困难。主要体征是体动脉压过低，需用升压药维持；②中到大块肺栓塞；③小至中度肺栓塞；④肺梗塞：特点是持续性胸痛，偶伴咯血，栓子通常位于肺动脉分支的外周，邻近胸闷并靠近横隔，组织梗塞常发生于栓塞后的3～7天，还包括发热、白细胞升高、胸部摄片有梗塞征象；⑤逆型栓塞：大多起病突然，缺血性脑卒中伴PE，大多出现肺动脉压异常升高，心超提示卵圆孔开放，大多患者存在隐伏的下肢静脉血栓，并多限于腓肠肌；⑥非血栓性栓塞：栓子不是血栓，而且比PE的血栓难以探查，脂肪栓塞最常见于钝性创伤长骨骨折的患者。结合该患者发病特点为活动后或用力排便即可出现胸闷、气短，持续约数分钟，心电图动态演变出现右束支阻滞，心超提示右室增大，D-二聚体125.5mg/L，明显升高，且在抢救过程中，心跳恢复，患者呼吸停止，以上都印证肺栓塞的可能，目前考虑急性巨快肺栓塞。
2.3 肺栓塞难以诊断
肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。但因其治疗费用昂贵、有创和操作复杂，故其广泛应用收到限制。所以预防措施尤为重要。临床上可根据Wells评分[4]来判断其危险程度：①深静脉血栓的临床症状和体征3分；②临床提示肺栓塞可能性大于其他疾病的程度3分；③既往静脉血栓栓塞病史1.5分；④咯血1分；⑤基础肺疾病1分；⑥心率>100次/min 1分；⑦4周内制动或手术史1.5分。<2分为低度可能性；2～6分为中度可能性；>6分为高度可能性。由于各种原因，未能进行尸检，但从临床症状及辅助检查可知本病例肺栓塞的可能比较大。Wells评分操作简单，准确性较高，即可避免对急性肺栓塞难以评估的局面，又可尽可能的减少医疗资源过度浪费，可以在临床上广泛应用，以达到预防肺栓塞的目的。
参考文献
[1]CastroJD.Rodriguez PE，MontanerL，et al Diagnostic Value of D-dimer in pulmonary embolism and pneumonia Eespiration，2011，48（4）：371-375.
[2]Petrov DB Appearance or right byndkle branch block in elkectricar-diograms of patients with pulmonary embolism as a markerfor obstruction of the main pulmonary trunk Elevtrocardiol，2013，34（3）：185-188.
[3]Jens JF，Helmut K，Lennard K，et a1 Relationship between pulmonary artery volumes at computed tomography and pulmonary artery pressures in patients with-and without pulmonary hypertension.Eur JRadi01，2011；67（3）：466·471.
[4]Wells PS.Anderson DR，Rodger M，et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism：increasing the models utility with the simpli RED D-dimer[J].Thtom-bosis and Haemostasis，2012，83（3）：416-420.