【摘要】 目的降低过氧化碳酰胺致静脉炎及皮下气肿发生率,使气肿尽快消散。方法 将331例随机分为三组,采用不同方法进行护理。结果 第三组优于其余两组,特别是冷敷使气肿消散更快。结论 BD留置针全部刺入血管,用透明贴固定针头,恰当健康教育,静脉炎及皮下气肿发生时行冷敷、局部封闭,效果最佳。
【关键词】 过氧化碳酰胺;静脉炎;皮下气肿
过氧化碳酰胺是纠正胎儿宫内窘迫的常用药物,属注射用给氧剂,注入体内经一系列分解催化作用释放出氧,氧直接与血液中的血红蛋白结合,供给缺氧组织,但在滴注过程中,部分患者出现了静脉炎及皮下气肿(以下简称气肿),特别是年轻护士操作时更易出现这一反应。为减少静脉炎及气肿发生率,使气肿尽快消散,本文旨在通过临床观察得出结论,以减少并发症的发生。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2006年1月至2007年1月以胎儿宫内窘迫在院孕妇331例,年龄25~40岁之间,孕周28～38周之间,身体健康、无其他并发症,均使用微量泵输液,滴速为4 ml/min,针头脱出者例外。
1.2 静脉穿刺材料与方法 将331例随机分为三组,第一组与第二组分别110例,第三组111例,三组均选择前臂掌侧静脉,输注药物均为过氧化碳酰胺2 g加入5%GS500 ml,先用输液器连接生理盐水,第一组用7号头皮针进行静脉穿刺见回血、进针2/3,见滴注顺畅,确认针头在血管内,用胶布固定好针头,再连接药物,滴注完毕,用生理盐水100 ml冲管。第二组用7号头皮针进行静脉穿刺,见回血,针头全部刺入,滴注顺畅,确认针头在血管内,用胶布固定好针头再连接药物,滴注完毕,用生理盐水100 ml冲管。第三组先用输液器连接BD留置针再行静脉穿刺,见回血,抽出针芯将针头全部送入血管内,滴注顺畅,确认针头在血管内,用透明贴固定针头,再连接药物,滴注完毕用生理盐水100 ml冲管。
1.3 静脉炎、气肿评价标准 分管护士每15 min床边巡视一次,观察是否有静脉炎、气肿等不良反应,如沿静脉走行方向出现局部组织肿胀、灼热、疼痛,静脉回血良好视为静脉炎[1],触诊有捻发感或握雪感视为气肿表现[2]。
2 结果
2.1 不同治疗组、不同穿刺部位静脉炎、气肿发生情况 输注过程中,共有79例自述局部疼痛,但局部皮肤颜色、组织张力无异常,33例出现静脉炎,其中第一组为18例,第二组为10例,第三组为5例;24 h后14例触诊有捻发感和握雪感,其中第一组8例,第二组4例,第三组2例,见表1。
2.2 健康教育与气肿发生率 健康教育的内容设计为:①输液前告知患者输液的目的、药物的作用及不良反应。②告知输液过程中注意局部是否感觉疼痛、肿胀,是否有心慌、胸闷等不舒适感觉,出现此症状请及时告诉护士。③告知患者姿势自然,保护好穿刺部位(不脱衣袖、不触及异物)。④将第②、③条示范给患者。
将331例随机分为三组,第一组不进行健康教育,第二组进行第一条至第三条健康教育,第三组111例进行全部内容的健康教育,结果见表2。
2.3 不同处理方法对气肿的影响
2.3.1 方法 第一组将50℃热毛巾行局部热敷0.5 h,q6 h;第二组将碎冰置于塑料袋中密封好,再用毛巾包裹好行局部冷敷0.5 h,q6 h;第三组在第二组基础上,局部注射2%利多卡因4 ml,地塞米松2 mg,1次/d至静脉炎消失。
2.3.2 结果 第一组24 h疼痛消失,72 h肿胀消失,288 h气肿症状完全消失。第二组12 h疼痛消失,48 h肿胀消失, 168 h气肿消失。第三组疼痛立即消失,30 h肿胀消失, 120 h气肿消失。三组出院后均入户随访每周1次,共随访2个月,血管弹性恢复好,无局部不适。见表3。
3 讨论
3.1 静脉炎与气肿密切相关
14例气肿均是先出现了静脉炎,24 h后才继发了气肿,这可能是液体首先渗出到了皮下组织,再通过一系列的反应,在皮下生成了氧气。
3.2 针头刺入长度、穿刺材料对气肿的影响
针头长度刺入2/3,使用普通胶布固定,静脉炎及气肿发生率高于其他组,这可能是由于刚进入血管的药物浓度高,距离穿刺点近,各种原因导致肢体静脉压增高时,药液易从穿刺点渗入皮下组织;普通胶布覆盖后,遮挡穿刺局部,不利于局部观察;年轻护士执行输液时发生率高,这是由于她们临床经验少,针头在血管内的感觉不敏感,见回血后进针少许就匆忙固定针头所致,同时低年资护士对病情的观察力不足,特别是有些皮下组织疏松者,轻度肿胀不易识别,未能及时处理,也增加了发生率;BD留置针全部刺入血管内发生率低,主要是软的硅胶材料对血管内皮细胞损伤较小,不会增加血管的通透性;针头全部刺入,液体距穿刺处较远,即使静脉压增高,从穿刺处外渗的机率也大为减低;透明贴无遮挡作用,有利于穿刺局部观察,以便及早发现异常变化。
3.3 健康教育因素
通过调查发现,患者平均年龄27岁,平时身体素质好,50%孕妇从未接受过静脉治疗,对输液知识严重缺乏,首次输液只进行理论指导而不进行示范,她们不知道怎样配合,因此第三组优于其他组。
3.4 气体一般物理规律因素、药物对血管的刺激性 过氧化碳酰胺在血管内,不断释放出氧气,气体分子的数量不断增多,且不断碰撞着血管壁,便对血管壁产生了相当大的压强[3],同时在释放出氧的过程中,产生了一种新的物质碳酸酰胺,对血管壁有一定的刺激性,两者作用于血管壁,使血管壁内膜完整性受损,通透性增加,导致液体渗入皮下组织,在组织中氧化分解,产生了氧气,即气肿。
3.5 气体在液体中的溶解规律因素 气体溶解于液体是气体分子分布于液体分子的间隙内,而不是游离的状态。一般情况下,温度愈高,气体的溶解系数愈小;氧气在水中的溶解系数:在0℃ 时为0.049,37℃时为0.024,40℃时为0.0231[4]。皮下组织液主要成分是水分[5]。人体体温一般在37℃左右,冷敷可使皮下组织温度低于37℃,继而氧气溶解系数大于0.024,单位时间内溶于组织液的气体增多,组织液不断携带氧气通过微循环到达全身,气肿消失增快。而热敷时皮下组织温度高于37℃,氧气溶解系数小于0.024,单位时间内溶于组织液的氧气减少,同等体积的皮下气肿消失减慢。利多卡因有局部麻醉作用,可减少疼痛,地塞米松具有较强的抗炎、抗过敏作用,保护血管内膜,减少渗出,此理论充分证明了热敷与冷敷效果的的显著差异,冷敷同时局部注射利多卡因及地塞米松气肿消失快得到了解释。
3.6个体差异因素
气肿患者有明显的个体差异,14例患者其中有10例都存在两处或两处以上气肿,这可能与个人血管对该药物的耐受程度有关。
4 护理要点
4.1 穿刺部位及材料的选择 首选前臂粗直易固定静脉,使用留置针,针头完全刺入血管内,透明贴膜覆盖。
4.2 病情观察及处理 经常巡视病房,观察皮肤局部颜色、张力,注意患者主诉,如果疼痛明显并滴速减慢或不滴,多是由于药物所致局部血管痉挛,此时应先用无菌生理盐水20 ml注射后再拔出整头,另选静脉重新穿刺。
4.3 冷敷注意事项 冷敷时注意观察局部组织有无苍白、红斑,预防冻伤;行局部封闭严格无菌操作,穿刺点保持干燥、用无菌纱布包扎24 h,以防继发感染。
4.4 健康教育 在应用药物前后,多做健康教育工作,使患者对该药物有一个大体了解,同时解释气栓与气肿的概念,以免造成孕妇心理紧张及对护理工作的不满。
4.5 对肿胀的识别 对不易判断出的组织肿胀,可用对比的方法进行判断,即观察患侧与健侧同一个部位的张力是否相同,如果患侧张力高于健侧则证明肿胀,反之正常。
参 考 文 献
[1] 丁言雯.护理学基础.人民卫生出版社,2002:209.
[2] 贾民谊.诊断学.人民卫生出版社,1995:46.
[3] 龚锦涵.中国医用高压氧专业岗位培训教材.上海,中华航海医学出版社,2001,127133.
[5] 钟国隆.生理学.人民卫生出版社,1994:6470.