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【摘要】 目的：探討伴膀胱颈梗阻的晚期前列腺癌患者采取PVP联合全雄激素阻断治疗的效果。方法：选取2014年3月-2015年3月本院接收的晚期前列腺癌患者70例，按照随机数字表法分为对照组（给予经尿道前列腺电切术联合全雄激素阻断治疗，n=35）与观察组（给予PVP联合全雄激素阻断治疗，n=35），观察相关指标变化及术后情况。结果：观察组手术时间、术后留置导尿管时间、出血量、住院天数均显著低于对照组（P<0.05）；两组排尿困难症状明显减轻，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），且术后前列腺体积较术前明显下降（P<0.05），组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；与术前比较，两组术后IPSS、Qmax、QOL、PVR及tPSA均有明显改善（P<0.05），而观察组QOL显著低于对照组（P<0.05），两组其余指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组并发症发生率较对照组显著要低（P<0.05）。结论：伴膀胱颈梗阻的晚期前列腺癌患者采取PVP联合全雄激素阻断治疗，可明显缓解患者症状，抑制肿瘤进展，且PVP手术具有手术时间短、并发症少、术后恢复快等优点，具有推广价值。
【关键词】 膀胱颈梗阻； 晚期前列腺癌； PVP； 全雄激素阻断治疗
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Clinical Analysis of PVP Combined with Total Androgen Blockade in the Treatment of Advanced Prostate Cancer with Bladder Neck Obstruction/ZHANG Nai-peng，LIU Kui-li，GUAN Fu-long，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（17）：109-113
【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of PVP combined with total Androgen blockade in the treatment of advanced prostate cancer with bladder neck obstruction.Method：A total of 70 cases of advanced prostate cancer patients admitted to our hospital from March 2014 to March 2015 were randomly divided into the control group（TURP combined with total Androgen blockade，n=35） and the observation group（PVP combined with total Androgen blockade，n=35）， the changes of the related indexes and postoperative situation of two groups were observed.Result：The operation time，postoperative indwelling catheter time，blood loss，and hospital stay of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.Dysuria symptoms of two groups were significantly reduced and had significant difference compared with those of before treatment（P<0.05）.Besides，the volume of prostate volume was significantly decreased compared with that before operation（P<0.05），and there was no significant difference between two groups（P>0.05）.The postoperative IPSS，Qmax，QOL，PVR and tPSA of two groups were significantly different compared with those before treatment（P<0.05），while QOL of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.There was no significant difference for other indicators of two groups.The incidence of operative complications of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：PVP combined with total Androgen blockade in the treatment advanced prostate cancer with bladder neck obstruction can significantly relieve the symptoms，inhibit tumor progression.Besides，PVP operation has the advantages of operation time shortening，fewer complications，and faster postoperative recovery，etc.
【Key words】 Bladder neck obstruction； Advanced prostate cancer； PVP； Total Androgen deprivation therapy
First-author’s address：Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University，Mudanjiang 157000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.028
近年来，前列腺癌的发生率逐年攀升，已列为男性恶性肿瘤第2位，由于早期无特殊症状，出现典型症状时多数已为晚期。临床治疗主要采取保守治疗，如伴有膀胱颈梗阻，则采取经尿道前列腺电切术。近年来，绿激光前列腺汽化术（PVP）逐渐成为治疗前列腺增生新的手术方式，其具有手术出血量少、并发症少等优点，越来越受到临床医生的青睐[1]。但其治疗前列腺癌的报道较少，为此本研究通过资料回顾性分析，探讨伴有膀胱颈梗阻的晚期前列腺癌患者采取PVP联合全雄激素阻断治疗的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年3月-2015年3月本院院接收的晚期前列腺癌患者70例，患者均有急性排尿困难史，经直肠前列腺指诊前列腺Ⅱ～Ⅲ度，表面不光滑，质硬，伴有大小不等结节，患者术前均行前列腺穿刺活检证实为前列腺癌，磁共振提示病变伴包膜不同程度侵犯。70例入选者，年龄65～85岁，平均（72.3±2.4）岁，病理Gleason分级4～6分10例，7～9分60例，其中B超、CT提示22例病变侵犯精囊，ECT扫描30例肿瘤有骨转移，其中高分化腺癌10例，低分化腺癌38例，中分化腺癌22例；临床TMN分期：Ⅳ期31例，Ⅲ期39例。合并高血压25例，慢性支气管炎伴肺气肿4例，糖尿病32例，冠心病10例。将入选者按照随机数字表法分为对照组（n=35）与观察组（n=35）。观察组，年龄65～82岁，平均（72.5±2.1）岁；对照组，年龄66～85岁，平均（72.8±1.9）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 方法 观察组：连续硬膜外麻醉后，取截石位，置入F23膀胱镜，对双侧输尿管口进行检测，确定精阜、膀胱颈及肿瘤范围后，将激光设备GreenLight HPS80 W激光光纤（美国Laserscope公司）通过内鞘通道置入，并对前列腺组织进行气化，用刷漆动作，在瞄准指示光及可视光纤蓝色标记物指引下，从膀胱经气化至精阜阳，之后对前列腺左右两侧叶进行气化。当伴有精囊或膀胱侵犯者，气化时应避免膀胱颈部、双侧输尿管开口、尿道外括约肌及精阜的损伤，术后留置一根F22三腔导尿管，之后再行双侧睾丸切除术。术后3～5 d开始服用比卡鲁胺，定期复查前列腺B超、ECT及肝功能等。对照组：采取连续硬膜外麻醉或腰麻，置入电切镜，观察膀胱及尿道等情况，尤其注意尿道外括约肌的闭合情况、精阜与前列腺尖部的关系。从膀胱颈部6点开始切除，由中叶移动至顶部和两侧叶。尽量将梗阻尿道的前列腺组织切除，谨慎处理前列腺尖部组织，避免损伤外括约肌，避免过多切除。术后留置导尿管，同时行双睾丸切除术，术后行全雄激素阻断。
1.3 观察指标 观察手术相关指标，如手术时间、术后留置导尿管时间、出血量、住院天数等情况。观察两组患者排尿困难症状、前列腺体积术前、术后变化。排尿困难症状采用0～3分法进行评价，0分症状消除，1分为轻度，2分为中度，3分为重度[2]。观察术前、术后患者生活质量评分（QOL）、国际前列腺症状评分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）、剩余尿量（PVR）、血清总前列腺特异抗原（PSA）变化。观察两组手术并发症情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较 观察组手术时间、术后留置导尿管时间、出血量、住院天数均显著低于对照组（P<0.05）。
2.2 两组症状积分、前列腺体积变化 术后1个月复查，两组排尿困難症状均明显减轻，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），且术后前列腺体积较术前均明显下降（P<0.05），组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.3 两组各项指标变化 与术前比较，两组术后IPSS、Qmax、QOL、PVR及tPSA均有明显改善（P<0.05），而观察组QOL显著低于对照组（P<0.05），两组其余指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 两组手术并发症情况 观察组手术并发症发生率较对照组显著要低（ 字2=6.248，P<0.05）。
3 讨论
前列腺癌是老年男性的常见疾病之一，晚期前列腺癌患者由于已失去根治性手术机会，故主要以保守治疗为主，如放疗或化疗等。前列腺癌引起的膀胱颈梗阻在临床上较为常见，陈举锋[3]报道180例前列腺癌患者中，存在梗阻症状者占82%，且梗阻症状会随着前列腺癌进展而进一步加重，对患者的生活质量有严重影响。内分泌治疗为目前治疗前列腺癌伴膀胱颈梗阻的一线治疗方案，其通过缩小前列腺体积，从而使尿路梗阻症状解除，但其起效慢，且对梗阻严重者效果不佳。前列腺癌伴有膀胱颈梗阻患者采用手术治疗，主要为经尿道前列腺电切术，但其仅能缓解部分患者的梗阻症状，并不能使患者获得根治，且其术后易发生并发症，如尿失禁、出血、逆行射精、前列腺电切综合征等，使尿道前列腺电切术在临床上的应用受到一定程度限制[4]。本研究中，虽然术后对照组患者IPSS、Qmax、QOL、PVR、tPSA及症状积分均显著改善，但其手术时间、术后留置导尿管时间、出血量、住院天数以及并发症发生率均显著高于观察组（P<0.05）。可见经尿道前列腺电切术虽能改善患者的尿路梗阻症状，但其并发症发生率高，且手术时间长，术后恢复慢，导致生活质量低于观察组患者。
自1991年，低功率的绿激光（KTP激光）已被用于前列腺的治疗，并于1996年采用KTP激光（功率为60 W）进行首次动物研究[5-8]。随后的几年中这种手术得到进一步的改进与发展，将KTP激光功率提高至80 W，以便能更快进行组织气化。美国Lasercope公司研制出的波长为532 nm的绿激光，该激光能够完全穿透灌洗液而被血红蛋白和氧高度选择性吸收，這样可使能量全部传递至前列腺组织，能迅速气化和凝固前列腺组织，同时，在组织表面还会留下1～2 cm的凝固层，具有止血效果，保证手术视野清晰，并且灌洗液为生理盐水或无菌水，不会产生导电现象，是一种安全、有效的手术方式，尤其适合高龄伴有多种基础性疾病的前列腺癌患者治疗[9-12]。石华等[13]对60例前列腺癌及前列腺增生患者行PVP治疗，认为其能够迅速缓解患者梗阻症状，术中几乎在无血环境下进行，且不会产生稀释性低钠血症的发生，安全性好，术后并发症少。本研究结果显示，术后复查观察组患者排尿困难症状明显减轻，且术后患者前列腺体积、QOL、IPSS、PVR均较治疗前显著降低（P<0.05），Qmax术后显著升高（P<0.05）。可见PVP可明显缓解患者梗阻症状，提高患者生活质量，与文献[14-17]报道基本一致。需要注意的是晚期前列腺癌患者采取PVP治疗的原则是改善患者尿路梗阻症状，并非达到根治的目的，因此术中当膀胱颈、尿道括约肌、精阜受到肿瘤侵犯时，只需将前列腺组织最大限度地切除并形成一通道即可，无需将前列腺组织完全切除，以避免对周围组织造成损伤，而引起并发症的发生[18]。然而PVP虽可明显患者梗阻症状，有效治疗前列腺癌，但在术中不可能完全清除肿瘤组织，仍有部分组织残余，而雄激素可促进前列腺癌的生长。研究指出，血浆中睾酮少部分来源于肾上腺，大部分来自睾丸，即使通过药物或手术去势后，肾上腺仍可产生少量雄激素，在前列腺组织转化为睾酮，并结合雄激素受体，促进肿瘤细胞生长[19]，因此抗雄激素对于控制肿瘤的生长有重要意义。郑燕华等[20]在研究中对进展期前列腺癌患者给予最大限度雄激素阻断治疗发现，手术去势联合雄激素受体阻断剂治疗可取得良好的疗效，42例患者血清PSA术后明显下降，由57.3 μg/L降至
0.56 μg/L。本研究中，通过手术去势结合比卡鲁胺取得较好效果，术后观察组患者血tPSA较治疗前显著下降（P<0.05）。
综上所述，伴膀胱颈梗阻的晚期前列腺癌患者采取PVP联合全雄激素阻断治疗，可明显缓解患者症状，抑制肿瘤进展，且PVP手术具有手术时间短、并发症少、术后恢复快等优点，具有推广价值。
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（收稿日期：2017-03-31） （本文编辑：程旭然）