【摘要】 目的：分析不孕症患者在进行子宫输卵管碘油造影时并发淋巴、静脉逆流的发生机制及影像学表现，从而达到预防和减少逆流的发生，尽可能避免并发肺栓塞、脑梗死等严重后果。方法：均使用荷兰飞利浦公司的PHILIPS 1000MA数字胃肠机完成，采用40%碘化油造影剂5～20 ml，分析子宫输卵管碘油造影时并发淋巴、静脉逆流12例患者X线影像学表现。结果：造影剂淋巴、静脉逆流是由于子宫畸形、内膜炎症、输卵管梗阻、机械性内膜损伤、药量过多、注药压力过大等多种因素单独或共同作用而产生的并发症。其中技术原因4例，子宫输卵管本身原因8例。结论：提高对子宫输卵管碘油造影时并发淋巴、静脉逆流发生机制的认识，在造影前做好充分准备，正确把握好女性生理周期最佳时间段，谨慎操作，术中做好电视实时密切观察，尽可能减少或避免发生逆流，防止肺栓塞、脑梗死等严重后果。
【关键词】 子宫输卵管碘油造影； 淋巴、静脉逆流； 影像学诊断
中图分类号 R71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）8-0059-03
随着现代社会的开放，各种不良生活习惯使妇科疾病显著增加，不当流产甚至多次流产，造成女性不孕症的发病率明显增多[1]。子宫输卵管碘油造影术（HSG）是判断子宫形态、输卵管通畅程度最常用的重要检查手段和诊断技术，偶见的并发症是碘化油可逆流入间质淋巴、淋巴管、静脉等征象，较粗大的静脉逆流可造成碘油肺栓塞、脑梗死等危及生命的严重反应[2]。回顾分析笔者所在医院影像科自2009年5月-2013年5月在数字胃肠机上完成的175例子宫输卵管碘油造影患者，对其中发生淋巴、静脉逆流12例患者的临床病史和影像学资料进行探讨和总结。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所选175例患者，年龄23～46岁，平均（28.6±2.6）岁，均由不孕症就诊。其中原发不孕71例，占40.6%；继发性不孕104例，占59.4%。
1.2 方法
175例患者HSG前均常规3 d口服碘番酸或华素片碘试验阴性，选择月经干净后4～7 d进行，采用荷兰飞利浦公司PHILIPS 1000MA数字胃肠机下行子宫输卵管碘油造影。取膀胱截石位，常规严格外阴、阴道、宫颈口消毒，采用宫颈塞法或双腔球囊导管法封堵宫颈口，注药速率相同，约0.6～1.0 ml/s，宫颈塞法推注40%碘化油5～20 ml，双腔球囊导管法推注40%碘化油5～10 ml，在电视透视下实时监控造影注药进程，同时观察子宫形态和输卵管充盈状况，及时摄片获取数字化图像资料并存储PACS系统，并于24 h摄骨盆平片了解碘化油盆腔弥散情况。当一旦发现淋巴、静脉造影剂逆流时立即停止注药，并立即撤离金属通液管或双腔球囊导管，让宫腔内碘化油自行流出体外，减轻宫腔压力[3]。患者取仰卧位安静休息，个别患者视恶心、下腹痛等症状分别给予吸氧、静脉给药地塞米松10 mg、肾上腺素1 mg等缓解不良反应措施，较粗大静脉造影剂逆流患者常规摄全胸片了解肺部碘油沉积情况，部分由神经系统症状患者选择性头颅CT平扫除外碘油脑梗死。
2 结果
175例HSG患者中，12例发生淋巴、静脉造影剂逆流，发生率约6.9%。其中技术原因4例，占33.3%，子宫输卵管本身原因8例，占66.7%。
2.1 子宫原因
175例HSG患者中宫腔形态正常170例，2例幼稚型子宫，1例单角子宫，1例单阴道双子宫，1例子宫肌瘤。其中1例幼稚型子宫HSG出现逆流。
2.2 输卵管原因
175例HSG患者中双侧输卵管正常显影通畅88例（图1），见97例通而不畅或炎性梗阻积水患者中11例发生逆流，一侧通而不畅或炎性梗阻积水37例中发生逆流4例，双侧通而不畅或炎性梗阻积水58例中7例发生逆流。
2.3 逆流分型
12例逆流患者中，淋巴逆流3例，发生率25.0%；静脉逆流2例，发生率16.7%，淋巴逆流合并静脉逆流7例，发生率58.3%。
3 讨论
3.1 子宫输卵管碘油造影逆流影像学表现
分3类，（1）淋巴逆流：碘化油通过内膜进入子宫间质淋巴网，在宫体及输卵管周围形成斑片状、斑点状、网格状影像分布[4]；进入淋巴管、结则间盆腔出现索条状及油珠状影像分布（图2），碘油移动缓慢。（2）静脉逆流：碘化油通过壁间静脉丛，表现宫腔周围出现网状、蔓状分布影像（图3）；如进入盆底、卵巢静脉丛、髂内静脉支，则出现线条状、串珠状、枯枝状、蚯蚓状影像分布（图4）。较粗大静脉碘油移动较迅速，可瞬间消失。（3）淋巴合并静脉逆流：大部分患者发生淋巴逆流同时合并静脉逆流形成混合型逆流，则出现两种影像并存分布[5]。
3.2 子宫输卵管碘油造影发生逆流的机制
（1）子宫输卵管碘油造影发生逆流是指造影剂异常压入子宫间质及盆腔淋巴管、淋巴结、静脉回流体循环，最严重到肺循环、脑循环系统[6]。（2）子宫器质性病变，如慢性炎症、结核使宫强腔组织脆性增加，子宫糜烂、水肿、粘连容易形成逆流的发生。（3）患者HSG选择时间欠妥，如选择月经干净后3～4 d内检查，子宫内膜尚未完全修复，血管裸露，发生逆流几率增加，而选择5～7 d内检查则可减少或避免逆流的发生。（4）先天发育异常，如幼稚型子宫、单角子宫、单阴道双子宫、子宫肌瘤患者由于先天宫腔容量小或输卵管狭窄，在造影中推注常规剂量碘油时，由于压力过高，剂量过多，使碘化油渗入子宫间质淋巴网、淋巴管、静脉丛而发生逆流[7]。（5）各种原因造成的输卵管梗阻、宫腔粘连，而在进行HSG时为了达到比较满意显影效果，甚至对输卵管通而不畅患者为了达到通液治疗的目的，有时会选择增加碘油剂量，加大推注药物的压力，这样就容易造成子宫逆流的发生。（6）不洁性接触、药物性流产、刮宫性流产，特别是重复多次流产，造成子宫内膜永久性损伤，溃疡创面得不到修复，血管裸露，包括操作时医用器械性损伤，均使得造影剂容易进入子宫间质淋巴、静脉形成逆流[8]。
基于以上分析认为，子宫输卵管造影碘油逆流机制，综合考虑多种因素造成，子宫输卵管自身病变是主要因素。HSG关键在于逆流的预防：（1）严格掌握HSG适应证，详细了解病史，有无发育异常及各种器质性妇科疾病；（2）操作过程切忌粗鲁，导管不宜过深，推注造影剂压力要循序渐进，注药速率恰当，药量要根据显影情况而定，一般情况下采用5～10 ml；（3）正确选择HSG时间，以月经干净后5～7 d较合适；（4）推荐使用浓度48%进口超细微颗粒碘化油，其流动性更好，几乎无不良反应；（5）在造影时推注造影剂的全过程要实时动态透视监控，一旦发生逆流第一时间立即停止操作，取仰卧位休息，个别患者静脉给药，预防不良反应；（6）密切警惕较粗大静脉造影剂逆流患者，应常规动态全胸片了解肺部碘油沉积情况，防止碘油肺栓塞，部分神经系统有症状患者，必要时选择性头颅CT平扫除外碘油脑梗死。
参考文献
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（收稿日期：2013-11-30） （编辑：王韵）