[摘要]目的 系统评价不同麻醉方式对髋关节置换术后血栓形成的影响。方法 计算机检索1980年1月～2018年3月PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方、中国生物医学数据库，检索不同麻醉方式对髋关节置换术后血栓形成影响的随机对照试验（RCT），筛选文献，进行质量评价、数据提取及统计分析。结果 共搜索到245篇文献，最终纳入22篇符合纳入标准的RCT。Meta分析显示，椎管内麻醉与全身麻醉相比，前者可以使髋关节置换术后血栓形成的发生率明显下降[OR=0.31，95%CI（0.24～0.40）]，差异有统计学意义（P<0.05）。亚组分析显示，硬膜外麻醉、蛛网膜下麻醉及腰硬联合麻醉三种椎管内麻醉方式均可降低髋关节置换术后血栓的形成[OR=0.26，95%CI（0.20～0.35）]，差异有统计学意义（P<0.05）；在未预防应用抗凝剂的条件下，与全身麻醉相比，椎管内麻醉可使髋关节置换术后肺栓塞（PE）的发生率明显下降[OR=0.23，95%CI（0.10～0.49）]，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与全身麻醉相比，椎管內麻醉可以降低髋关节置换术后血栓形成的发生率，并且与椎管内麻醉方式的选择无明显相关性。因此，对于血栓形成高危人群的髋关节手术，建议进行椎管内麻醉，以减少术后血栓形成和PE的发生。
[关键词]椎管内麻醉；全身麻醉；髋关节置换术；血栓形成
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0009-05
[Abstract] Objective To systematically evaluate the influence of different anesthetia methods on the incidence of thrombosis after hip arthroplasty. Methods PubMed， Embase， Cochrane Library， CNKI， Wanfang and Sinomed database from January 1980 to March 2018 were retrieved by computer. Randomized controlled trials （RCTs） were performed to search for the influence of different anesthesia methods on thrombosis after hip arthroplasty. The literature was screened for quality evaluation， data extraction and statistical analysis. Results A total of 245 articles were searched and 22 RCTs meeting the criteria were finally included. Meta analysis showed that compared with general anesthesia， neuraxial anesthesia could reduce the incidence of thrombosis after hip arthroplasty （OR=0.31， 95%CI [0.24-0.40]）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Subgroup analysis showed that epidural anesthesia， spinal anesthesia and combined spinal-epidural could reduce the formation of thrombosis after hip replacement （OR=0.26， 95%CI [0.20-0.35]）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Neuraxial anesthesia could reduce the incidence of pulmonary embolism after hip arthroplasty without anticoagulants （OR=0.23， 95%CI [0.10-0.49]）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with general anesthesia， neuraxial anesthesia can reduce the incidence of thrombosis after hip arthroplasty and has no significant correlation with the way of neuraxial anesthesia. Therefore， for the hip surgery in high-risk groups of thrombosis， neuraxial anesthesia is recommended to reduce the incidence of postoperative thrombosis and pulmonary embolism.
[Key words] Neuraxial anesthesia； General anesthesia； Hip replacement； Thrombosis
随着老龄化人口增多，全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）日益增多，此手术可以有效缓解晚期关节炎患者的痛苦，改善其生活质量，但其相应的术后并发症也在不断增加，如感染、脱位、血管神经损伤等，特别是深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成及由此导致的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），严重影响患者术后恢复和预后[1]。
虽然目前有多种方法及技术手段可以预防关节置换术后血栓形成，但皆有一定的风险及限制。近年来关于麻醉方式对THA影响的研究为此问题提供了新思路，相关研究显示椎管内麻醉与全身麻醉相比可以降低围术期并发症[2-5]，但对于髋关节置换术后血栓的影响缺乏大样本的随机对照研究。本研究通过检索国内外相关的随机对照试验（RCT）并进行Meta分析，客观评价椎管内麻醉和全身麻醉对髋关节置换术后血栓形成的影响，旨在为临床实践工作提供一定的循证依据及建议。
1资料与方法
1.1研究设计
纳入研究为随机对照试验（RCT）。
1.2研究对象
年龄>18岁，无严重器质性疾病待行髋关节置换的患者。
1.3干预措施
观察组采用椎管内麻醉，对照组采用全身麻醉。
1.4结局指标
各组术后深静脉血栓的发生率及肺栓塞的发生情况。
1.5排除标准
①非原始研究；②急诊手术、术前有深静脉血栓、凝血功能障碍；③非椎管内麻醉和全身麻醉直接比较的试验；④无法获取全文及提取确切数据的研究。
1.6检索策略
检索知网、万方、中国生物医学数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library，时间设为1980年1月～2018年3月。中文检索“麻醉，全身麻醉，椎管内麻醉，腰麻，硬膜外麻醉，全髋关节置换术，髋关节置换术，人工髋关节置换，血栓，静脉血栓，DVT，随机对照试验，随机，RCT”。英文检索“anesthesia，general anesthesia，neuraxial anesthesia，epidural anesthesia，spinal anesthesia，arthroplasty，replacement，hip，hip arthroplasty，hip replacement，hip surgery，thrombosis，vein thrombosis，venous thrombosis，venous thromboembolism，randomized controlled trial，randomized，randomly”，同时检索相应系列杂志及互联网。
1.7文献质量评价及数据提取
两名研究者依据Cochrane手册偏倚风险评估工具对检索结果独立进行评价并提取纳入文献的基本信息及数据，若存在分歧，经讨论仍不一致时需由第三人裁定。
1.8统计学方法
采用RevMan 5.3统计学软件，计数资料与计量资料分别以比值比（OR）和加权均数差（WMD）及其95%置信区间（CI）表示。异质性分析时，当I2<50%，P≥0.1用固定效应模型；反之则采用随机效应模型。
2结果
2.1文献检索结果
初检245篇，剔除重复文献后浏览题目、摘要、全文，排除主题及纳入标准不符的文献，最终纳入22篇文献[6-27]，共1915例（图1）。纳入文献一般情况见表1。
T表示试验组，C表示对照组；S表示蛛网膜下腔麻醉；E表示硬膜外麻醉；CES表示腰硬联合麻醉；D表示深静脉血栓；P表示肺栓塞；Y表示是，N为否
2.2纳入文献质量评价
利用RevMan 5.3软件中的偏倚风险评估工具，得出偏倚风险评估图，具体见图2。
图2 Cochrane偏倚风险评估图
2.3 Meta分析结果
2.3.1 DVT发生情况 相关文献有22篇[6-27]，结果显示，I2=0%，P>0.1，同质性较好，采用固定效应模型，合并后，Z=8.94，OR=0.31，95%CI（0.24～0.40），差异有统计学意义（P<0.05）。与全身麻醉相比，椎管内麻醉可明显降低髋关节置换术后DVT的形成（图3）。对于不同椎管内麻醉方式对术后血栓发生的影响，排除应用抗凝剂的文献[6，8，11]后有19篇文献[7，9-10，12-27]，结果显示，I2=0%，P>0.1，采用固定效应模型，合并后，Z=9.10，OR=0.26，95%CI（0.20～0.35），差异有统计学意义（P<0.05）。不同椎管内麻醉方式与全身麻醉相比均可降低髋关节置换术后血栓的形成（图4）。
2.3.2 PE发生情况 有8篇相关文献[6-8，11-15]，结果显示，I2=0%，P>0.1，采用固定效应模型，合并之后，Z=3.72，OR=0.23，95%CI（0.10～0.49），差异有统计学意义（P<0.05）。与全身麻醉相比，椎管内麻醉可以减少髋关节置换术后PE的发生（图5）。
3讨论
3.1 DVT危害
DVT指深静脉血液凝固异常，下肢多见，是THA术后常见并发症。DVT会导致下肢的肿胀和疼痛，当血栓脱落，随血液循环到肺部形成PE可致猝死。近年来随着手术技术的改进和抗凝药物应用[28]，术后DVT的發生率有所下降，但仍不在少数，预防DVT是控制THP术后病死率的关键。
3.2 DVT危险因素
大量研究显示，相关危因险素包括年龄、性别、体重和围术期骨水泥的应用等[29]，但常无法进行干预。抗凝药物预防可减少血栓的发生，但存在术后出血风险。本研究结果显示，椎管内麻醉与全身麻醉相比可以降低THP术后血栓的发生，这一结论与其他相关研究[30]结论一致。
3.3麻醉与DVT
血栓发生的3个基本条件是血管壁损伤、血液高凝固性和血流缓慢。椎管内麻醉主要通过以下3个方面降低髋关节置换术后血栓的形成[31]：减少手术应激，减轻炎症反应及对血管壁的损伤；对血液流变学的影响较小，降低交感神经兴奋性，下肢血管舒张，血流量增加，血栓形成减少；减轻术后疼痛促进早期活动。同时本研究结果还显示，不同椎管内麻醉方式间对术后血栓发生无明显差异，考虑不同椎管内麻醉的作用机制本质是相同的，临床实践中应根据麻醉医师自身经验、术式及患者术后镇痛需求采取最优化的麻醉方案。
3.4 麻醉與PE
在未预防使用抗凝药的情况下，有5篇文献[7，12-15]共497例患者纳入研究，结果显示，与全身麻醉相比，椎管内麻醉可以减少THP术后PE发生。在使用抗凝剂的3篇文章中[6，8，11]，共269例患者，结果显示椎管内麻醉与全身麻醉组均无PE发生，但由于本次研究样本量较小，抗凝剂预防对术后PE的影响及其安全性尚需大样本、高质量的研究进一步证实。
3.5优势及局限
本研究针对THP术，相对既往研究麻醉方式对关节置换术的影响更具有针对性，且整体样本量相对较大，临床证据更充分，具有指导意义。此外，增加了不同椎管内麻醉方式与全身麻醉相比较对髋关节置换术后血栓发生的影响，有一定创新性。局限是本研究中的陈旧文献占有一定比例，对研究结果有一些影响。
3.6结论及展望
综上所述，本研究通过Meta分析系统评估了不同麻醉方式（椎管内麻醉和全身麻醉）对髋关节置换术后血栓形成的影响，结果显示，椎管内麻醉可以降低术后血栓形成和PE的发生率，且不同椎管内麻醉方式间无明显差异。然而，基于本研究的不足，仍有必要进一步研究近期大规模、精心设计及高质量的临床试验。
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（收稿日期：2018-12-03 本文编辑：祁海文）