摘 要 目的：探讨冠心病介入诊治术后并发症的原因及处理对策.方法：对664例患者接受冠状动脉造影(CAG),观察和分析其术后并发症,以及防治方法。结果：术后并发症，经桡动脉前臂血肿15例（2.25%)，经股动脉穿刺部位单纯血肿10例，同时并发动-静脉瘘2例，血管迷走反射7例，肺栓塞2例，造影剂过敏2例，硝酸甘油过敏1例，消化道出血5例，肾功能损害2例。术后各并发症经观察和及时处理,患者均治愈出院。结论：对冠心病介入诊治术后并发症的患者进行严密观察和规范化处理,可以控制并发症进一步发展,减少和避免严重并发症的出现。
关键词 冠状动脉介入 并发症 分析和处理
资料与方法
2002年8月～2006年12月共有664例患者接受选择性冠状动脉造影，其中男423例，女241例，患者平均61±10岁。经桡动脉冠状动脉介入247例，经股动脉冠状动脉介入417例。
经桡动脉入路：取腕横纹近端2～3cm桡动脉搏动最强处为穿刺点，1%利多卡因局部皮下浸润麻醉，应用Cordis公司的桡动脉专用穿刺包，与皮肤呈30°～45°入针，穿刺成功后沿针头插入0.019inch桡动脉专用导引钢丝，退出针头，用手术刀尖划开皮肤约3mm后沿导引钢丝插入6F桡动脉鞘管，经鞘管注入硝酸甘油200μg、利多卡因25mg以防血管痉挛及肝素3000U抗凝，随后在X线透视下插入“J”形超滑造影导丝到达升主动脉出处，用桡动脉5F3.5~4.0专用冠状动脉造影导管行左右冠状动脉造影，术毕即可拔除鞘管,弹力绷带加压包扎，无体位限制。
经股动脉入路：股横纹下方约2cm、股动脉搏动的正下方为穿刺点，1%利多卡因局部皮下浸润麻醉。导丝到位后，即可退出穿刺针，沿导引钢丝送入动脉鞘管。经鞘管注入硝酸甘油200μg、利多卡因25mg以防血管痉挛及肝素3000U抗凝，随后在X线透视下插入造影导丝到达升主动脉出处，分别使用6FJL3.5～4.0、JR4.0冠状动脉造影导管行左右冠状动脉造影。术毕即刻拔除鞘管，压迫15～20分钟后纱布加压绷带包扎，术后右下肢制动24小时。
结 果
其中经桡动脉前臂血肿15例（2.25%)， 经股动脉穿刺部位单纯血肿10例，其中并发假性动脉瘤2例(0.30%)，同时并发动-静脉瘘2例(0.30%)，血管迷走反射7例（1.05%)，肺栓塞2例(0.30%)，造影剂过敏2例（0.30%），硝酸甘油过敏1例（0.15%），消化道出血5例（0.75%），肾功能损害2例(0.30%)。
讨 论
肺栓塞：源于冠状动脉造影和介入治疗的急性肺栓塞有逐年增多的趋势。由于肺栓塞的临床表现常不典型，易被误诊为心肌缺血或心肌梗死，故不易诊断。肺栓塞常发生于冠状动脉造影术后24～48小时，解除加压包扎后首次下床活动患者。肺通气灌注显像及核磁共振检查常可以明确诊断。肺栓塞一经确立诊断，应立即予以溶栓治疗，成功率高。预防的关键在于穿刺部位加压包扎不能过紧、过重，以避免直接压迫静脉，对有下肢深静脉炎或血栓栓塞病史患者，可经肱动脉途径进行冠状动脉造影。
出血、血肿：是股动脉穿刺最常见的并发症。预防的关键：①严格、规范、准确的股动脉穿刺；②避免反复、多次穿刺股动脉；③严格肝素用量；④减少操作时间；⑤正确的压迫止血方法：以左手3个手指在皮肤穿刺点上方，股动脉搏动最明显处或沿动脉鞘管走行方向，垂直向下压迫止血。切忌用力过大或在股动脉上方滚动，压力以穿刺侧肢体皮肤温度、颜色、足背动脉搏动与对侧比较无明显差异，皮肤穿刺点无活动性渗血为宜。
假性动脉瘤：体检在穿刺部位有搏动性肿块，听诊可闻及明显的血管杂音即可诊断，血管超声多普勒可以确诊。预防的关键是准确的股动脉穿刺和正确的压迫止血方法。假性动脉瘤若不及时发现、处理，常不断扩大，压迫周围软组织及血管、神经，引起疼痛及股神经损伤，严重者瘤体破裂导致大出血。故假性动脉瘤一经明确诊断应积极治疗。可在血管多普勒超声指导下，用手或血管压迫器压迫股动脉破口(瘤颈部)，同时行超声检查，若穿刺点无血液流动信号，加压包扎24～48小时。若搏动和杂音消失，超声显示破口封闭，瘤体与动脉壁隔断，多可完全恢复。注意：避免压迫静脉引起静脉血栓，避免压力过大、包扎过紧，引起下肢缺血或局部皮肤破溃、坏死。若经压迫处理无效，应及时行假性动脉瘤切除和动脉修补手术。
动、静脉瘘：与假性动脉瘤一样，动、静脉瘘多在数天内出现，有不断增大和破裂的危险。大多数动、静脉瘘在穿刺部位听诊可闻及连续性血管杂音，血管多普勒超声检查显示在动、静脉之间有相交通的通道，可明确诊断。对于损伤较小的动、静脉瘘，可在血管多谱勒超声指导下试行压迫，但效果不确定。对损伤较大的动、静脉瘘，压迫方法不能奏效者，可行外科手术治疗。动、静脉瘘预防的关键在于准确的股动脉穿刺。
血管迷走反射：多发生于术前股动脉穿刺及术后拔除动脉鞘管时，占3%～5%。一经出现应积极处理，对心率缓慢者，可静脉推注阿托品0.5～1mg以提升心率，对抗迷走神经作用；对血压低者，可先给予多巴胺3～5mg静脉推注，1～2分钟后可重复使用，若血压仍持续偏低，可给予多巴胺5～10μg/kg持续静滴，以维持血压>90/60mmHg，或恢复至术前血压状态为宜。同时应积极快速补液，可给予5%糖盐水快速静滴。预防血管迷走反射主要应针对病因：①充分消除患者紧张、焦虑情绪，必要时可给予安定5mg口服或10mg肌肉注射；②穿刺血管和拔除鞘管前应充分麻醉，消除疼痛刺激；③建立静脉输液通道，充分扩容以补充血容量；④拔除鞘管时床边应准备阿托品、多巴胺等药物以便及时应用；⑤严密监测血压、心电图。血管迷走反射一般是良性过程，积极处理，多可迅速恢复。若不积极处理，在严重瓣膜病、冠心病等患者，血压、心率过低可能会出现不可逆转的严重后果，甚至死亡。
造影剂过敏：①过敏史、家族性过敏史对造影剂过敏有预测价值，但不是绝对的；②对海产品过敏的患者是造影剂过敏的高危患者，发生造影剂过敏反应是一般患者的3倍。③ 30～40岁人群造影剂过敏的发生率高于其他年龄段人群，心血管病患者的发生率比其他人群高4～5倍，且其过敏反应常更严重。进行冠状动脉造影时，要将高浓度、大剂量造影剂快速注入冠状动脉内，必须持严格态度，应由经验丰富、操作熟练并充分掌握造影剂性能的医师实施。
造影剂不良反应的处理：对造影剂过敏反应所引起的心衰、肺水肿、休克、心律失常的处理基本上同原发病的处理。需要特别注意的是将心脏病的加剧与过敏反应引发的心脏表现区分开来。后者多具有其他过敏症状，中心静脉压正常或偏低。对于室颤和心室停博应立即常规进行心脑肺的紧急复苏，由于造影剂最终由肾脏排出体外，故造影剂或多或少会对肾脏有所损害。
参考文献
1 吕树铮，陈韵岱，主编.冠脉介入诊断技巧及器械选择.北京：人民卫生出版社，2003.