【摘要】 随着临床医生对深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞 (PE)认识水平的提高、诊断技术的进展，以及社会的老龄化，PE的发生率逐年增多。骨科PE是围手术期灾难性并发症之一。通过对2007~2009年15例施行髋膝关节置换术或下肢骨折内固定术，术后并发肺栓塞的患者进行回顾性分析，以提高对肺栓塞的认识。结论 应对肺栓塞的最好措施是积极预防，特别是预防深静脉血栓形成。
【关键词】
骨科术后；肺栓塞；深静脉血栓形成；治疗；预防
肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理综合征，近几年肺栓塞的发病率有上升趋势。深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，造成不同程度的慢性深静脉功能不全。外科手术中又以骨科下肢手术、髋膝关节置换术后的肺栓塞发生率为最高。回顾我们在临床中遇到的15例骨科手术后发生肺栓塞的患者，总结特点，报告体会。如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例中，男9例，女6例，年龄30～68岁，平均58.5岁。有糖尿病史4例，冠心病史2例；术前超声确诊单侧腓肠肌静脉丛DVT，下腔静脉和髂、股静脉血流通畅。其中：髋关节置换术5例，膝关节置换术3例，下肢多发骨折内固定术7例。
1.2 临床表现 术后2～11 d，平均4.9 d，呼吸困难、烦噪13例，突发胸痛、大汗淋漓、胸闷9例，呕吐、恶心、咳嗽、血痰2例，意识障碍1例，发绀、休克4例，呼吸≥35次/分者6例，≥25次/分9例，下肢静脉血栓形成10例。
1.3 辅助检查 心电图：SⅠQⅢTⅢ 7例，V1、V2T波倒置10例，电轴右偏13例，右束支传导阻滞7例。血气分析：PaO2 ≤60 mm Hg和/或PaCO2 ≤35 mm Hg者12例，3例正常。D-二聚体>500 μg/L者13例;胸片：肺动脉段、右室突出9例，下肺浸润性阴影3例，局限性透亮影2例，右室增大5例，胸部X线正常5例。超声心动图：右室扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流等11例。肺动脉造影：充盈缺损18支，完全阻塞2支。
1.4 治疗 均采用抗凝和溶栓及介入治疗等对症支持治疗，治愈12例，好转2例，死亡1例，死亡率7.2％，抗凝和溶栓后，5例出现手术切口处出血量增加，2例血尿，但经过对症处理后均缓解。
2 诊断
肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但骨科PE病例不同于慢性PE，发病突然，多于1～3 h猝死，加之搬动可能增加栓子脱落，因此肺动脉造影不能作为常规检查手段。床边ECG、D-二聚体及超声，可在数十分钟内完成，是早期、安全、经济实用的诊断工具。有以下指标时应引起骨科医生的高度重视:①患者出现胸闷、胸痛、憋气、呼吸急促，或不明原因的休克。②心电图显示：SⅠ，QⅢ，TⅢ(Ⅰ导联S波加深，QIII导联异常Q波、T波倒置)。③ D-二聚体>500 μg/L 或呈进行性升高(D-二聚体有假阳性率，但其意义在于阴性可以100％排除肺栓塞)。
3 预防
确定高危人群，高危患者较普通患者更容易患深静脉血栓[2]。对患者及家属进行相关知识宣教，让患者及家属对本病有足够的重视，灌输预防为主的理念。术后注意保持患肢正确体位，患肢应高于心脏平面约20～30 cm，膝关节屈曲15°，使髂骨静脉呈松弛不受压状态[3]。2 h可改变一次患者的体位，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢体血液循环，既可预防肺部感染，又可减轻下肢静脉压力，有利于静脉回流，是预防DVT的重要一环。早期积极活动，受压肢体经常局部按摩，定时变换体位，肢体抬高，弹力绷带，加压弹力袜，足底静脉泵，间歇序贯充气泵等促进血液循环，防止血栓形成；下肢活动要循序渐进，避免突然下蹲或起立。止血药的应用：手术中若正确操作，止血彻底，极少会有术后出血的发生，因而，术后术者不放心而预防性应用止血药物是不必要的，尤其是抗纤溶类止血药，这类药直接作用于纤溶环节，故对于凝血机制的影响是很重要的，极易打破凝血和抗凝之间的平衡，诱发或促进血栓的形成，利少弊多。抗凝药物的应用：术后出血停止后，给予低分子右旋糖酐或小剂量肝素预防治疗。
下肢深静脉血栓形成(DVT)的发病率有逐年增加的趋势，其发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态。骨科术后患者要卧床并限制患肢的活动，静脉血流瘀滞和静脉膜的损伤，易并发下肢深静脉血栓形成，因此对患者实施健康宣教，使其认识到预防DVT的重要性并掌握相关的预防方法。
参 考 文 献
［1］ 李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析.现代医药卫生，2007，4:521-522.
［2］ 杨熙创，柏龙文，王晓玲,等.髋及股部损伤后下肢深静脉血栓形成.骨与关节损伤杂志，2002，1：28-30.
［3］ 郝东升，尹芸生，王东，等.骨科围手术期急性致死性肺栓塞的诊断和治疗.中国矫形外科杂志,2007,3：183-186.