摘要：为了提高病理学教学质量，在本科生病理学教学中采用案例式教学，论文就案例式教学的特点、具体实施过程以及存在的问题进行了探讨。
关键词：案例式教学；教学改革；病理学
基金项目：南通大学高等教育研究课题（项目编号：2014GJ014）
【中图分类号】G426
病理学是研究疾病如何发生、发生后机体各脏器的功能、代谢、形态结构的改变及其发展规律的科学，它是联系其它基础医学与临床医学之间的桥梁，是医学院校学生必须掌握的一门重要基础课。如何将抽象的、枯燥的形态学教学更加生动形象化，培养学生科学的主动积极思维，不但使学生“学会”更重要的是“会学”，进行素质教育的教学改革十分必要。案例式教学（case-based teaching）起源于美国哈佛大学，并被广泛应用于法学、医学和商业等学科的高等教育中，经过多年的实践和研究，案例式教学已日趋规范，對我国高校的改革和发展起了很大的促进作用，尤其在着重培养临床医生的医学教育中，对提高医学生的临床实践能力起到积极的推动作用。我们近年来在病理学教学中积极应用案例式教学，取得了较好的教学效果。
一、 案例式教学的基本特点
案例式教学是教师根据教学目标和课程内容的需要，采用案例，组织学生研究、讨论并回答问题，使学生掌握有关的专业知识、理论和技能，这种方法有助于培养学生的表达、分析和综合比较能力。案例式教学的主要特点：它是一种参与式教学，案例式教学注重学生的主体性、主动性、自主性的发挥，注重引导学生通过对案例的分析，运用概念较好地回答实际问题，在对问题寻找多种解答的过程中培养和形成学生的创造性思维能力。在案例教学中，学生处于特定的案例情境中，要对复杂多变的形势做出判断和决策，无形中提高了综合运用各种知识和经验分析问题和解决问题的能力。它是一种民主式教学，案例式教学是一种群体活动，通过小组、大组的交流、讨论，使同学们相互间增加沟通，在沟通中增进合作，有助于学生提高处理人际关系的能力和团队意识。它是一种启发式教学，案例式教学采用以问题为引导的学习方式，是学生自学与教师指导相结合的教学法，它不仅具有“以问题为基础的学习”教学法的优点，又符合医学教育的特点，对培养医学生主动学习和临床技能方面有明显的优势。
二、病理学案例式教学的具体实施
1. 相关课件的制作
根据教材和教学计划，搜集典型病例。病例来源于本校尸体解剖及病理学专业网站适合教学内容的典型案例。课件首先介绍典型病例的主诉、既往史、现病史、体格检查、实验室检查，然后呈现大体标本、组织切片及相关图片资料，最后提出相关讨论问题，问题涵盖教学大纲所涉及的主要知识点，要求学生阐述患者的疾病发生、发展过程及主要的病理变化。
2.病理学案例式教学的具体应用
我们采用5步案例教学法组织课堂教学，具体步骤包括：案例准备，分组讨论，课堂讨论，提交小组分析报告，分析总结。在教学过程中，根据疾病单元实施案例教学，如循环系统关于风湿病、心瓣膜病的案例式教学，我们在进行案例式教学的前一周，先由教师把学生分成每组10人的学习讨论小组，布置学生课下预习讨论如下病例：女，33岁，农民，主诉：间歇性心悸，气短1年，伴下肢浮肿、少尿一个月。现病史：于1年前开始出现劳动后心悸、气短，休息后好转，1个月前因着凉而发热、咽痛，心悸、气短加重，同时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，不能平卧，治疗无效收住入院。既往史：20年前常有咽痛、关节疼痛病史。查体：半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发紫。颈静脉怒张，两肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界向左右两侧扩大。心率110次/分，血压110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鸣样舒张期杂音，Ⅲ级吹风样收缩期杂音。肝在肋下3厘米，剑突下5厘米，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。检查：尿常规：尿蛋白（+）、红细胞1-2个/高倍视野，透明管型1-2/高倍视野。X线检查：心脏向左右扩大，双肺纹理增强。临床诊断： （1）风湿性心脏病；（2）二尖瓣狭窄；（3）全心功能衰竭。根据教学大纲的要求，提出如下的讨论问题：（1）根据所学的病理知识，对病人作出诊断并说明诊断依据；（2）根据本例患者的症状、体征、推测肺部的病理变化；（3）试分析病人患病的原因和疾病发展演变过程。
根据上述选好的案例、提供的背景资料及相应问题，教师向学生推荐相关阅读书目和资料，提出具体要求。要求学生课下讨论后以书面形式记录分析思路以及讨论结果。并以小组为单位制作课上发言的PPT文件。课上，由各小组以抽签的形式选出本组代表作中心发言，这样可给平时不善表达或胆怯、不敢说的同学以上台锻炼的机会，调动小组所有成员参与的积极性。然后班级集体讨论，自由补充发挥。教师鼓励不同意见的发表，鼓励开展辩论，深化学生对问题的理解，使学生将知识的丰富与能力的提高更好地结合起来。讨论中，教师主持讨论并进行引导，同时注意对时间的把握，预留出提问和讨论的时间，防止有些小组耗时过长以致使其他小组没有足够的时间发表意见。最后根据各小组讨论结果，由教师进行归纳总结，梳理知识脉络，紧扣大纲知识点把学生的讨论结果分析总结。通过以上案例的学习，学生懂得了本病例患者由于慢性风湿性心脏病，导致二尖瓣狭窄，进一步引起心脏血液动力学改变，出现了左右心衰、肺淤血、肝淤血的临床症状及体征，从而对慢性心瓣膜病的发生、发展过程有了感性认识，最终由教师总结、点评后上升到对理论深刻理解并掌握的高度。
3.病理学案例式教学的效果
在病理学教学过程中，实施案例式教学，达到了如下效果：（1）把病理学理论知识和临床实践紧密结合起来，使学生更加清醒地认识到病理学知识对将来临床实践的重要性，进一步激发了学生学习病理学的热情，提高了学习的自觉性和主观能动性。（2）有利于促使学生学会学习：学会学习是当今社会对人们能力的基本要求。传统教学方式教给学生的是运用概念解决现成问题，学生获得的是背诵、机械记忆、按标准答案答题的知识。而案例式教学告诉学生，“答案不止一个”，答案是开放的、多元的。在案例式教学中，教师通过有意识的引导，通过个体独立或群体合作的方式进行分析和判断，积极寻找多种答案。这样经过多次的训练后，学生就会获得自主学习的方法和能力。（3）在案例式教学过程中，师生交互性强，师生之间积极互动，课程教学过程以学生为主体，师生关系平等，教学相长，提高了教学效果，从根本上改变了以往“填鸭”式的教学。（4）在案例讨论的程中，同学们知识共享，互相切磋交流，取长补短，集思广益，要求正确看待别人的观点，也要正确评价自己的表现，尊重他人，关心他人，树立理解和包容的意识，有助于将来就业能力的提高。（5）期末考试结果总结发现，采用案例式教学班级学生的平均成绩高于普通班级。
三、病理学案例式教学存在的问题
任何教学方法都不是完美无缺的，案例式教学也不例外。本系在案例式教学具体实施过程中，也发现了存在的一些问题。如（1）教学课时的限制：案例式教学花费时间比传统教学时间长，但理论课时有限，因此，在目前的情况下，只能在部分章节实施案例式教学，使其優越性不能充分发挥出来。（2）教师的角色定位有待进一步明确：现在的学生大多是独生子女，动手能力相对较差，这就要求教师在教学中将传统的单向输出变成多向互动，要适时引导，把握教学方向，鼓励学生多思考。这种角色转变不仅对教师提出了更高的理论要求，而且对教师的知识储备、互动能力和临场应变能力也提出了挑战。（3）学生学习能力的限制：案例式教学要求学生花费大量课下的时间和精力进行查阅资料和准备，如果采用此种教学方法章节过多，会加重学生的负担，导致学生精力跟不上，影响学习效果，此法不适用于基础知识薄弱且主动性较差的学生。
四、结语
案例式教学突出以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的原则，它不仅是一种教学方式的转变，更是一种教学观念的转变，通过本系病理学教学过程中案例式教学的具体实践，我们认为案例式教学适合病理学这门理论性和实践性都很强的学科，积极开展并进一步完善案例式教学，符合当前医学教育中加强对医学生实践能力和创新能力培养的要求，有助于提高教学质量。
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作者简介：王东林，男，1962，10生，江苏泰兴，研究生，汉，南通大学，教授，肿瘤病理。