[摘要] 目的 探讨负压封闭引流技术（VSD）结合高压氧治疗难治性压疮的临床效果。 方法 回顾性分析2016年1月～2017年12月北京市丰盛中医骨伤专科医院和海军总医院收治的37例Ⅲ、Ⅳ度压疮创面患者的临床资料，其中VSD治疗（VSD组）20例，VSD结合高压氧治疗（VSD结合高压氧组）17例，兩组患者基础护理方案相同。分别取两组患者VSD治疗后2、3周和1个月的创面标本，采用链霉亲和素-生物素复合物（SABC）法进行CD34免疫组化，高倍显微镜下检测血管交叉的数目作为毛细血管密度值，以评价创面血管生成和组织肉芽生长情况。通过肉眼观察创面愈合情况进行临床疗效评价。 结果 VSD结合高压氧组患者创面的毛细血管密度值在各时间点均高于VSD组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与VSD组患者比较，VSD结合高压氧组患者的有效率更高，平均治疗有效时间更短，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 VSD结合高压氧治疗可有效促进新生肉芽组织迅速生长，疗效好、疗程短，为临床治疗难治性压疮提供了一种新策略。
[关键词] 负压封闭引流技术；高压氧；难治性压疮；效果
[中图分类号] R605 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0106-04
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） combined with hyperbaric oxygen in treating refractory bedsore. Methods From January 2016 to December 2017， in Beijing Fengsheng Special Hospital of Traditional Medical Traumatology and Orthopaedics and Navy General Hospital， the clinical data of 37 patients with Ⅲ and Ⅳ degree bedsores was retrospectively analyzed， 20 cases were treated with VSD only （regarded as VSD group）， 17 cases were treated with VSD combined with hyperbaric oxygen （regarded as VSD combined with HBO group）， patients of both groups had the same basic nursing plan. At 2 weeks， 3 weeks， 1 month after treatment， specimens of wound from two groups were taken respectively， the CD34 immunohistochemistry was performed by streptavidine-biotin complex （SABC）， the number of wild vascular cross was observed as capillary density value under high magnification microscope to assess the hyperplasia of granulation tissues of wound. The capillary density value and the visual wound observation were indicators for evaluation of clinical efficacy. Results The capillary density of VSD combined with HBO group was higher than that of VSD group at each time point， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with the VSD group， the VSD combined with HBO group had higher effective rate and less average time， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion VSD combined with hyperbaric oxygen can effectively promote the rapid growth of new granulation tissue. It has good curative effect and short course of treatment， and provides a new strategy for clinical treatment of refractory bedsore.
[Key words] Vacuum sealing drainage； Hyperbaric oxygen； Refractory bedsore； Effect
压疮常发生于下肢不能活动、长期卧床、意识障碍患者，尤其是Ⅲ、Ⅳ期压疮，因受压皮肤全层组织破溃，慢性窦道形成，且深及肌腱、骨骼，并发骨髓炎、骨坏死、感染和大量营养丢失的风险大大增加，创面更加难以愈合[1]。目前指南推荐使用负压封闭引流技术（VSD）等方法治疗创面大且深的难治性压疮[2]。本文通过比较VSD技术结合高压氧治疗与单纯采用VSD技术治疗对难治性压疮创面的毛细血管密度值、肉芽组织生长和创面愈合情况的影响，评价其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2016年1月～2017年12月在北京市丰盛中医骨伤专科医院和海军总医院住院治疗压疮的37例临床资料。根据美国压疮顾问小组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）对压疮的定义和分期，所有患者壓疮严重程度均为Ⅲ、Ⅳ度（Ⅲ度：溃疡不超过皮肤全层，因溃疡基底部缺乏血液供应，呈苍白色，肉芽水肿，流水不止；Ⅳ度：深及深筋膜和肌肉，受累组织因缺血而坏死呈黑色，因细胞感染，病变常侵犯骨质，形成骨膜炎或骨髓炎）。根据治疗方法将患者分为VSD组和VSD结合高压氧组。VSD组20例，其中男11例，女9例；年龄21～88岁，平均（69.01±5.37）岁；创面总数23处，骶尾部15处，坐骨结节5处，股骨大转子3处；Ⅲ度压疮8处，Ⅳ度压疮15处；病程1.5～10个月，平均（8.53±1.31）个月；致病原因：多发伤3例，股骨颈骨折1例，截瘫2例，各种原因昏迷14例；基础疾病：糖尿病8例，高血压病13例，冠心病8例，并发症：发热5例，肺部感染4例，下肢静脉血栓形成5例，低蛋白血症7例。VSD结合高压氧组17例，其中男10例，女7例；年龄19～84岁，平均（71.23±4.24）岁；创面总数20处，骶尾部15处，枕后部3处，股骨大转子2处；Ⅲ度压疮9处，Ⅳ度压疮11处；病程1～13个月，平均（8.96±1.82）个月；致病原因：多发伤2例，股骨颈骨折2例，截瘫1例，各种原因昏迷12例；基础疾病：糖尿病6例，高血压病11例，冠心病9例，肺癌1例；并发症：发热5例，肺部感染5例，下肢静脉血栓形成2例，低蛋白血症5例。两组患者年龄、性别、创面分布、压疮程度、病程、致病原因、基础疾病、并发症等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 材料与仪器
1.2.1 VSD技术 所用VSD辅料商品名为维斯第，为高分子聚乙烯乙醇组成的医用泡沫辅料，外观形同海绵，白色、无毒、无免疫活性、质地柔软、抗张力性强。其厚度为0.8 mm，里面密布大量彼此贯通、直径为0.3～0.5 mm的细小孔隙，有极好的吸附性和透水性。该材料内置1个一端多孔的14号硅胶引流管，长30 cm，1张具有黏合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，面积20 cm×15 cm，均置消毒袋内密封保存。
1.2.2 高压氧舱 采用烟台冰轮氧业有限公司生产的空气加压高压氧舱，治疗压力为2.0 ATA，升压时间为20 min，稳压时患者吸氧65 min（吸氧30 min×2次，中间休息5 min），然后减压，减压时间为15 min，每次高压氧治疗总时间为100 min，舱内氧浓度控制在23%以下。
1.3 方法
所有患者均保证每日能量、营养摄入，彻底清除创面坏死组织、脓液和异物，切除失去生机的组织直至变成清洁伤口。对创面深部的蜂窝样组织，尤其是对骨面外露部分彻底清创，甚至咬除部分骨质。然后根据创面大小及形状，将VSD材料修剪，覆盖在植皮创面上，作为创面封闭的主体，表面用生物透气性薄膜予以覆盖，检查是否有漏气或引流不畅并及时调整。负压引流压力在40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以引流管内持续有渗液作为引流通畅的标准。
1.3.1 VSD组 患者持续负压引流7～10 d后，取出敷料，再次清创、重新更换VSD材料，继续负压引流，直至专科医师临床评估不需要VSD治疗为止。
1.3.2 VSD结合高压氧组 患者VSD安置完毕后1周开始进行高压氧治疗，治疗过程中封闭VSD负压引流管，每日1次，每周7次，疗程直至创面愈合。疗程同VSD组。
1.4 观察指标
1.4.1 毛细血管密度值 分别取两组患者VSD治疗后2周、3周和1个月的创面蜡块标本，采用链霉亲和素-生物素复合物（strept avidin-biotin complex，SABC）法进行高度糖基化的Ⅰ型跨膜糖蛋白（CD34）免疫组化标记血管交叉情况（显影标本染红），在高倍镜下观察记录视野内血管交叉的数目，即毛细血管密度值（个/10 HP），评价血管生成、创面组织肉芽生长程度。数目越多表明创面越新鲜，肉芽组织生长越快[3]。
1.4.2 创面愈合情况 疗效评价标准[4]：治愈，溃烂创面全部愈合，创面无红肿，无渗液，无死腔，无波动感，皮缘组织生长紧密；好转，溃烂创面腐肉脱落，新肉生长，创面缩小；未愈，创面未缩小或继续扩大、变深，渗液增多。有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后毛细血管密度值比较
治疗后2周、3周、1个月，VSD结合高压氧组患者创面的毛细血管密度值均高于VSD组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。
2.2 两组患者治疗后临床疗效比较
VSD结合高压氧组患者的有效率高于VSD组，治疗时间短于VSD组，差异有统计学意义（P < 0.01、P < 0.05）。见表2。
2.3 VSD结合高压氧治疗难治性压疮典型病例
患者，男，49岁，枕后压疮1个月，压疮外表面积4 cm×3 cm，Ⅲ度，VSD结合高压氧治疗效果明显。见图1。
3 讨论
VSD技术最早由德国Fleischman博士于1992年发明，目前被广泛用于深度压疮等复杂难治性创面的治疗[5-7]。其原理是以聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫填塞皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面和引流管之间的中介，同时将引流管与负压源连接，使开放创面处于全表面封闭负压引流状态，达到以下目的：①隔绝创面，防止创面污染和继发性感染[8]；②促进创面、腔隙内渗液及坏死组织及时排出体外，保证创面清洁[9]；③负压的刺激作用能增加创面内血流量，加速肉芽组织生长，缩小创面[10]。然而，VSD材料价格昂贵，患者经济负担重，只能作为一种过渡手段，待创面感染控制、肉芽组织生长良好后仍需应用其他方法促进创面愈合。
在我国，高压氧治疗压疮的经济性、安全性和有效性被广泛认可[11-12]，其机制包括提高组织内氧分压，增加氧在组织内的弥散距离，减少渗出，减轻组织水肿，抗感染，促进毛细血管生成和肉芽组织生长等[13-20]。但是，高压氧治疗对创面大且深、伴或不伴感染的难治性压疮效果欠佳。本研究运用VSD技术结合高压氧治疗的方法，通过持续负压吸引，清除创面坏死组织及腔隙内渗液，保证创面清潔，同时予以多次高压氧治疗，不断改善压疮创面中心区供氧，抑制细菌生长，观察毛细血管生成、肉芽组织生长和创面愈合情况，发现VSD结合高压氧治疗后压疮创面的血管生成和肉芽组织生长较单纯VSD治疗快，创面愈合程度更好，治疗时间更短。
本研究提示，VSD结合高压氧治疗可有效促进新生肉芽组织迅速生长，疗效好、疗程短，为临床治疗难治性压疮提供了一种新策略。本研究尚存在以下不足：①本研究作为回顾性研究，研究结果可能还受患者的药物治疗方案、营养摄入方案、VSD操作熟练程度不一致的影响，尤其是VSD操作中清创彻底性、材料密封性、负压吸引力大小等都对结果可能有重要影响；②本研究样本量偏小，结果解读可能存在偏倚；③本研究未对VSD结合高压氧治疗、单纯VSD治疗、单纯高压氧治疗三种治疗方案进行两两比较，无法提供更有说服力的结果表明联合治疗疗效更好；④部分患者因经济原因无法持续进行VSD治疗，或者单次VSD治疗超过10 d，可能也对结果造成一定程度影响。因此，将来有必要进行大样本、多中心、前瞻性、随机对照临床研究。
[参考文献]
[1] Lumbers M. Pressure ulcers：an overview of risk [J]. Br J Nurs，2017，26（15）：S49-S50.
[2] Boyko TV，Longaker MT，Yang GP. Review of the current management of pressure ulcers [J]. Adv Wound Care（New Rochelle），2018，7（2）：57-67.
[3] 高益斌，童松林，潘方，等.负压封闭引流术结合生肌膏外敷治疗压疮的病例对照研究[J].中国骨伤，2015，28（2）：150-154.
[4] 吕小星，曹大勇，陈绍宗，等.封闭负压引流技术对人慢性创面 周围组织PDGF及TGF-β表达的影响[J].中国美容整形外科杂志，2006，17（6）：470-472.
[5] Th？觟ner B，Fleischmann W，Moch D. Wound treatment by vacuum sealing [J]. Krankenpfl J，1998，36（3）：78-82.
[6] Li W，Ji L，Tao W. Effect of vacuum sealing drainage in osteofascial compartment syndrome [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（9）：16112-16116.
[7] 刘武夷，何爱咏，宁卫权.封闭式负压引流术（VSD）治疗Ⅳ期压疮疗效观察[J].中国现代手术学杂志，2012，16（5）：369-372.
[8] Li RG，Yu B，Wang G，et al. Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities [J]. Injury，2012，43（6）：822-828.
[9] 焦钢，张玉发，许晨辉.VSD负压引流结合有限固定对Ⅲ度开放骨折的感染控制效果分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（14）：3577-3578.
[10] 杨帆，白祥军.负压封闭引流（VSD）技术在各类创面的应用研究进展[J].创伤外科杂志，2011，13（1）：82-85.
[11] 韩玉荣.负压封闭引流联合高压氧治疗压疮的疗效观察及护理[J].江苏医药，2011，37（6）：742-743.
[12] 付崇，廖德发，苏向东，等.高压氧治疗压疮的临床疗效观察[J].临床合理用药杂志，2016，9（18）：101-102.
[13] McMonnies CW. Hyperbaric oxygen therapy and the possibility of ocular complications or contraindications [J]. Clin Exp Optom，2015，98（2）：122-125.
[14] Warriner RA 3rd，Hopf HW. The effect of hyperbaric oxygen in the enhancement of healing in selected problem wounds [J]. Undersea Hyperb Med，2012，39（5）：923-935.
[15] Gorman D. Does hyperbaric oxygen improve survival in necrotising soft tissue infections？[J]. Anaesth Intensive Care，2015，43（6）：683-684.
[16] André-Lévigne D，Modarressi A，Pignel R，et al. Hyperbaric oxygen therapy promotes wound repair in ischemic and hyperglycemic conditions，increasing tissue perfusion and collagen deposition [J]. Wound Repair Regen，2016， 24（6）：954-965.
[17] 李婧，王怀明.高压氧辅助治疗创面愈合的研究进展[J].重庆医学，2014，43（22）：2941-2943.
[18] Higdon B，Youngman L，Regehr M，et al. Deep frostbite treated with hyperbaric oxygen and thrombolytic therapies [J]. Wounds，2015，27（8）：215-223.
[19] 管亚东，王震，陈修建，等.高压氧对犬海水浸泡骨骼肌贯通弹道伤愈合的影响[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2011，18（5）：277-281.
[20] Duan S，Shao G，Yu L，et al. Angiogenesis contributes to the neuroprotection induced by hyperbaric oxygen preconditioning against focal cerebral ischemia in rats [J]. Int J Neurosci，2015，125（8）：625-634.
（收稿日期：2018-06-05 本文编辑：苏 畅）