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【摘 要】目的：评估子宫内膜采集器获取标本行宫腔细胞学检查（ECT）用于初步筛查子宫内膜癌及癌前病变的临床应用价值。方法：选取2013年1月至2015年2月500例就诊于我院的40～65岁有月经异常及绝经后阴道流血等症状，或合并肥胖，糖尿病，高血压病，不孕史，恶性肿瘤家族史等高危因素的患者，分别使用子宫内膜采集器获取标本行宫腔细胞学检查和分段诊断性刮宫术，专人阅片标本。在取材满意率，出血量及疼痛感觉等方面比较两种方法的差别，以分段诊刮的组织病理学为金标准，评估子宫内膜采集器获取宫腔细胞学检查作为子宫内膜病变初筛方法的敏感度，特异度，阳性预测值及阴性预测值。结果：在取材满意率方面两种方法差异无明显统计学意义，在出血量多少和疼痛感觉方面差异有明显统计学意义。500例患者采用子宫内膜采集器发现子宫内膜癌29例，子宫内膜不典型增生42例，良性改变399例；分段诊刮术发现子宫内膜癌37例，子宫内膜不典型增生36例，良性改变397例，子宫内膜采集器筛查子宫内膜病变敏感度为97.2%，特异度为99.5%，阳性预测值为61.7%，阴性预测值为95.6%。结论：子宫内膜采集器获取内膜细胞行宫腔细胞学检查简便安全，创伤痛苦小，经济可靠，可以作为子宫内膜病变的初级筛查及高危人群的筛查方法。
【关键词】子宫内膜采集器；宫腔薄层液基细胞学检查；子宫内膜病变；筛查
子宫内膜癌约占女性生殖恶性肿瘤的20%～30%，数量逐年增多，在西方国家和我国一线城市，已占女性恶性肿瘤首位[1] 。其发病率的上升与女性寿命延长，接触雌激素机会增多，肥胖、糖尿病、高血压为主的代谢综合征增多等有关。以阴道不规则出血及绝经后阴道流血为主要表现，年龄>40岁，肥胖、高血压、糖尿病、绝经延迟、不孕史，恶性肿瘤家族史和长期单纯雌激素刺激等为高危发病因素，50～60岁为子宫内膜癌高发年龄。患者首次诊断时71%为Ⅰ期，13%为Ⅱ期，12%为Ⅲ期，4%为Ⅳ期[2]，所以早期诊断发现疾病预后会较好。
目前我国尚无指南及规范化方法用于子宫内膜癌的筛查对象及方法。我国诊断子宫内膜癌主要行B超、诊刮、宫腔镜、CT及MRI等检查。超声检查特异性低，诊断性刮宫创伤较大，宫腔镜检查虽然可在直视下观察肿瘤病变的范围及形态进行针对性活检，但是膨宫过程中有增加癌细胞随灌流液进入腹腔导致子宫外转移的风险，MRI虽可判断子宫内膜癌的肌层浸润深度，但子宫内膜癌早期在MRI表现缺乏特异性，且价格昂贵。研究者发现宫腔细胞学检查创伤小，准确性较高[3-4]。而国内这方面研究较少。本研究采用北京赛普公司净优SAP-1子宫内膜细胞采集器获取内膜细胞行细胞学检查筛查子宫内膜癌，与诊刮术对比，评估其准确性及可行性。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选取2013年1月至2015年2月500例就诊于我院的40～65岁有月经异常及绝经后阴道流血等症状，或合并肥胖，糖尿病，高血压病，不孕史，恶性肿瘤家族史等高危因素的患者，分别用子宫内膜采集器宫腔细胞学检查和分段诊断性刮宫术。以分段诊刮的组织病理为金标准，评估在取材方法满意率，出血量及疼痛感觉等方面两种方法的差异，分析子宫内膜采集器获取细胞行细胞学检查初步筛查子宫内膜病变的敏感度，特异度，阳性预测值及阴性预测值。
1.2 研究方法
1.2.1 取材方法 应用北京赛普公司净优SAP-1子宫内膜细胞采集器。采集器慢慢置入宫底，将外套管回缩，前端环状采集器顺时针转动约10余周，退回采集环，取出采集器。采集的宫腔细胞放入专用的细胞固定液中，行细胞学检查。
1.2.2 病史及记录 将患者的既往病史、主诉、主要不适、宫腔深度大小、出血多少、患者的主观不适感觉程度等纪录下来。
1.2.3 标本取材满意度标准 依赵健的子宫内膜细胞学取材满意度诊断标准，要求；细胞至少5-6堆，足够量的腺上皮细胞。取材不满意的标本有：玻片破碎至不能修复；细胞重叠严重，污染了标本等，使75%以上的腺上皮细胞影响察看[5]。
1.2.4 诊断标准 细胞学诊断依赵健的子宫内膜细胞学诊断标准：未见上皮内病变及恶性细胞、子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌；诊刮病理分为未见明显异常子宫内膜、良性子宫内膜、子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌四类。
1.2.5 出血量测量方法 用量杯测量出血量。
1.2.6 疼痛标准 分为：①无明显疼痛及其他不适感，表情无痛苦，平静；②轻微疼痛：轻微腹部不适感，较快好转，可以配合手术；③较重疼痛：有腹部明显的疼痛感，表情痛苦，甚至难以配合手术。
1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件包统计分析，运用χ2检验，以χ=0.01为计算水准。
2 结果
2.1 取材标本满意率的比较 细胞学方法470例取材满意者，满意率94.0%；诊刮术480例取材满意者，满意率96.0%。两种方法差异无明显统计学意义，见表1。
2.2 子宫内膜采集器获取细胞学方法的诊断符合率 细胞学方法取材满意的470例患者，“重度不典型增生”或“子宫内膜腺癌”为内膜癌的筛查指标[5]。本次分析，采用子宫内膜采集器患者良性改变共399例，不典型增生42例，子宫内膜癌29例；诊刮术患者良性改变共397例，不典型增生36例，子宫内膜癌37例，73例诊刮确诊的子宫内膜病变，63例细胞学方法同时筛出。细胞学诊断敏感性（真阳性率）为97.2%，特异性（真阴性率）为99.5%。诊刮确诊良性病变397例，细胞学亦予诊断。良性病变筛查的敏感性为88.7%，特异性为97.2%。见表2。
2.3 出血量的比较 子宫内膜采集器获取宫腔细胞过程中，平均出血量（0.8±0.7）ml，总出血量约为0～6ml；诊刮法过程中，平均出血量为（7.7±7.1）ml，出血量约为3～40ml；P值<0.01，差异有统计学意义，见表3。
3 讨论
3.1 子宫内膜采集器获取宫腔细胞学方法初筛子宫内膜病变的临床可行价值 近几十年，子宫内膜癌与宫颈癌的比率从1∶10上升至2∶1。子宫内膜癌多为绝经后流血及阴道不规则流血，预后相对较好[6]，并未对其筛查足够重视。子宫内膜癌早期诊断可将患者死亡率大大降低，预后大大改善，因此早期筛查子宫内膜癌具有重要意义。薄层细胞学检查成熟应用于宫颈癌的筛查，对于子宫内膜癌未大范围应用。
本研究发现，患者行细胞学检查与诊刮病理学检查取材满意度（表1），差异有统计学意义，与国外报道相同。其取材结果中有30例细胞学检查因为细胞量少（83.3%，25/30）而不满意，有因病理及取材技术等原因夹杂着血细胞、炎细胞及宫颈鳞状上皮细胞等而影响结果。因此，我们提高取材满意率需要改进取材器材，并培训细胞学病理人员。
本研究发现，细胞学法同诊刮术相比，患者疼痛小，创伤风险小，出血量少，可作为高危人群筛查的手段，子宫内膜采集器对于绝经后患者不需扩宫口。
液基薄层细胞学制片技术提升了细胞涂片的质量，假阴性率低，是一种较好的筛查恶性肿瘤方法。本次研究中，细胞学筛查子宫内膜癌敏感度为97.2%，特异度为99.5%，阳性预测值为99.5%，阴性预测值为96.7%。与诊刮相比，两者差异无明显统计学意义（P>0.01）。可见，子宫内膜采集器获取宫腔细胞学检查可作为子宫内膜癌早期筛查的安全、可靠、 无痛苦的可行性方法。有文献报道，当有宫腔炎症、内膜增生、激素、息肉 、宫内环时子宫内膜细胞形态异常，呈似癌细胞形态特点，易出现假阳性；而宫腔内肿瘤早期、浸润病灶体积小、高分化癌及标本量不足则可出现假阴性。
宫腔细胞学检查不仅可行子宫内膜病变的初步筛查，国外也开始用于高危人群的内膜监测[7]。而诊刮术由于其创伤较大，出血较多，较痛苦，不适宜作为长期的子宫内膜监测方法。而宫腔细胞学检查操作简便、创伤小、无痛苦、准确、经济且患者的依从性强，应用于大面积的初步筛查及子宫内膜的检测具有很大的优势。
3.2 子宫内膜采集器获取宫腔细胞学检查的优缺点 传统诊断性刮宫组织病理学作为金标准，有其不可比拟的优势。但其创伤较大，痛苦较大、出血较多，使得很多患者依从性较低，重复刮宫依从性更低。应用子宫内膜采集器获取内膜脱落细胞，不需扩张宫颈口，无痛，出血量少、简便、安全及经济，最适于子宫内膜癌的预警检查。本研究标本平均出血量仅0.8ml，取材满意度94%，82%患者基本无疼痛感。患者的耐受性、依从性、重复性好。细胞学检查诊断子宫内膜癌及良性病变假阴性率仅有18.2%、21.4%，初筛临床价值高。适用于对大面积高危人群筛查及对个体病情的长期监测，而且还可作为分段诊刮取材不满意者的补充检查手段。
但细胞学方法仍有局限性，不能确诊疾病和治疗，需结合组织病理学进一步确诊。宫内感染、息肉、宫内环、激素类药物的影响及污染易至假阳性率增高。由于其检查的是宫腔脱落细胞，可能会漏诊一些宫底部，宫腔较大、宫角部病损较小及期别早的病变。本次研究中有l例绝经后的浆液性乳头状腺癌漏诊，细胞学结果为萎缩期子宫内膜，术后子宫标本证实病灶局限位于宫角，未被刷及所以漏诊。高分化子宫内膜癌在分泌期中难识别。
本次研究中，孕激素治疗后的子宫内膜复杂性增生细胞学结果为不典型增生，1例内膜炎结果为不典型增生。对于阴性结果应谨慎对待，应结合临床表现及其它检查结果，必要时行诊断性刮宫。因此，子宫内膜采集器获取宫腔细胞学检查适用于症状及高危人群的常规门诊筛查，在筛检子宫内膜病变方面起到了很好的预警作用。
参考文献
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