[摘要] 目的 探讨经尿道荧光膀胱镜下膀胱肿瘤整体切除术治疗膀胱肿瘤的临床方法。 方法 选取2014年1月～2015年12月在徐州市中心医院诊治的40例膀胱肿瘤患者。采用骶管阻滞麻醉，共切除肿瘤45枚，其中单发肿瘤36例，肿瘤直径0.5～2 cm，均位于膀胱后壁或颈口位置。先荧光膀胱镜下观察膀胱内肿瘤大小及部位，再用等离子沿肿瘤近端切开膀胱壁全层达膀胱外脂肪，然后向远端全层切除，最后切除肿瘤远端完整切除肿瘤及其基底部膀胱全层。 结果 40例患者均顺利完成手术，手术时间10～40 min，平均（23.95±8.39）min，术中出血量极少，术后无继发性出血，术后肿瘤病理分期T1期34例，T2期6例，术后随访12～24个月，平均（14.89±1.97）个月，无肿瘤复发。 结论 经尿道荧光膀胱镜下膀胱肿瘤整体切除术能完整切除肿瘤及肿瘤基底，并且荧光下可以对可疑膀胱壁进行预防性切除，手术效果确切。
[关键词] 膀胱尿路上皮癌；荧光膀胱镜；膀胱肿瘤整体切除术；临床观察
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0080-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical method of transurethral resection of bladder tumor with cystoscopy in the treatment of bladder tumor. Methods From January 2014 to December 2015， 40 patients with bladder cancer who were treated at Xuzhou Central Hospital were observed. All the patients were treated with sacral obstruction anesthesia. 45 cases of tumor were removed， including 36 cases of tumor were single tumor， and the tumor diameter was 0.5～2 cm， which were located in the posterior wall of the bladder or the location of the neck. Firstly， the tumor size and location of the bladder were observed by fluorescent cystoscopy. Then the bladder wall full of bladder fat was cut by the plasma along the tumor proximal， along the tumor in full-thickness resection， the final resection of the tumor distal complete resection of the tumor and its basal bladder full-thickness pathology. Results 40 patients were successfully completed operation， and the operation time was 10-40 min， the mean time was （23.95±8.39） min. The intraoperative blood loss was very few， and there was no secondary bleeding after operation. 34 cases were postoperative tumor stage T1 and 6 cases were postoperative tumor stage T2. Patients were followed up 12-24 months after operation， the mean time was （14.89±1.97） months， no tumor case was recurred. Conclusion Transurethral resection of bladder tumor under cystoscopy can completely remove the tumor and tumor base， which can prevent the removal of the suspected bladder wall under fluorescence， and the surgery effect is exact.
[Key words] Bladder urothelial carcinoma； Fluorescent cystoscopy； Bladder tumor resection； Clinical observation
經尿道膀胱腫瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是治疗非肌层浸润性膀胱癌常用的手术方法[1]，但其有肿瘤易复发、易残留的缺点，相当多的肿瘤复发是由于肿瘤残余造成的[2]。根据无瘤原则，从肿瘤周围正常组织开始整块切除肿瘤，能有效降低肿瘤细胞的播散和种植机会[3]。自2014年1月～2015年12月，徐州市中心医院（以下简称“我院”）泌尿外科采用经尿道荧光膀胱镜下膀胱肿瘤整体切除术治疗40例膀胱肿瘤患者，现将诊治情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月～2015年12月在我院诊治的40例膀胱肿瘤患者病历资料。其中，男27例，女13例；年龄为44～83岁，平均（63.53±12.35）岁。40例患者术前全部行泌尿系统彩超、盆腔CT平扫，结果显示肿瘤均无明显肌层浸润，3例肾积水患者行静脉肾盂造影+全腹部CT检查，排除上尿路肿瘤。均采用骶管阻滞麻醉，共切除肿瘤45枚，肿瘤直径0.5～2 cm，均位于膀胱后壁或颈口位置，先荧光膀胱镜下观察膀胱内肿瘤大小及部位，再用等离子沿肿瘤近端切开膀胱壁全层达膀胱外脂肪，然后沿肿瘤左侧、右侧向远端全层切除，最后切除肿瘤远端完整切除腫瘤及其基底部膀胱全层送病理。所有患者术前均签署诊断性电切手术知情同意书。
1.2 手术方法
1.2.1 应用佳乐等离子电切镜，手术操作在电视监视系统下进行。采用骶管麻醉、截石位，以无菌生理盐水作冲洗液。
1.2.2 荧光膀胱镜下观察膀胱内肿瘤大小及部位：吡柔比星40 mg+注射用水40 mL膀胱灌注，保留20～30 min。插入荧光膀胱镜，排出膀胱内吡柔比星，500 mL生理盐水反复冲洗，彻底排净膀胱内吡柔比星。以灌注液充盈膀胱，当膀胱壁无皱褶时，变换白光及荧光近距离观察膀胱壁，观察膀胱内肿瘤大小、部位以及是否有其他可疑部位。
1.2.3 对膀胱内所有荧光阳性的微小病变行电切术或电灼术，然后用等离子沿肿瘤近端切开膀胱黏膜、黏膜下层、肌层达膀胱外脂肪，沿肿瘤左侧、右侧向远端全层切除，最后切除肿瘤远端完整切除肿瘤及其基底部膀胱全层，创面彻底止血，术毕，用Ellik冲洗器经由等离子电切镜鞘直接吸出，可获得完整的肿瘤及膀胱壁全层的标本，送病理检查。手术后留置导尿管7 d，无需常规持续膀胱冲洗。术后7 d根据肿瘤药敏报告选择敏感药物行膀胱内灌注化疗。
1.2.4 膀胱肿瘤术后常规取部分组织送肿瘤药敏，根据药敏结果选择最佳疗效化疗药物行膀胱灌注化疗。本组40例患者，根据药敏结果，31例选择表柔比星，7例选择吡柔比星，2例选择丝裂霉素灌注化疗。
1.2.5 术后3、6、12、18、24个月行荧光膀胱镜检查，手术创面愈合好，无膀胱憩室形成。其中4例T2期及3例T1期患者术后复查荧光膀胱镜时对可疑创面基底各取5枚组织活检送病理，病理示“膀胱”慢性炎伴纤维组织增生。
2 結果
所有患者采用骶管麻醉均可耐受手术，患者手术时间为（10～30）min，平均（23.95±8.39）min；术中基本无出血，术后无继发性出血，术后肿瘤病理切片分期：T1期34例患者，共36个肿瘤，T2期6例患者，共9个肿瘤；术后随访12 ～24个月，无复发。
3 讨论
在我国，男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位，女性排在第十位以后[4]，男性发病率是女性的3～4倍，且在近15年内增长速度明显快于女性[5]。其发病率和死亡率在全球泌尿生殖系统中排第二，在我国，发病率还在逐年升高[6]。75%～85%的膀胱尿路上皮癌为非肌肉浸润性膀胱癌（nonmuscle-invasive bladder cancer，NMIBC），常凸向膀胱腔内，并呈乳头状生长[7-8]；15%～25%为肌肉浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC），包括肌层浸润性膀胱尿路上皮癌和转移性膀胱尿路上皮癌[9]。目前大部分医院对于NMIBC的主要治疗手段是经尿道膀胱肿瘤切除术，将肿瘤完全切除至露出正常膀胱壁的肌层。然而，对于低风险的NMIBC，标准TURBT术后的复发率高达35%～70%，10%～50%的肿瘤有进展，其中单个肿瘤在3个月内的复发率是0%～15%，多发肿瘤的复发率是7%～45%[10]，且10%～20%会转化为MIBC[11]，仍有20%～30%的肿瘤在术后仍会进展为侵袭性膀胱癌，晚期的治疗效果往往不佳，最后导致患者死亡[12]。常规的白光膀胱镜（WLC）对黏膜的微小病变，如不典型增生、平坦型病变和原位癌，无有效识别的方法，导致传统的TURBT治疗不够彻底，成为膀胱肿瘤易复发的主要原因[13-14]。荧光膀胱镜（FC）越来越多地被应用在膀胱肿瘤诊疗工作中，FC指导下的TURBT也被证明可以明显降低肿瘤的复发率[15-17]。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册：2014版》[2]推荐采用荧光引导下的电切，提高肿瘤的发现率，从而减低膀胱肿瘤术后的复发率。许多研究显示应用荧光膀胱镜对膀胱肿瘤患者诊断及治疗，敏感性达87%～98%，特异性达50%～75%[18-20]，诊断原位癌的敏感性接近95%[21]。郭和清等[22]研究发现应用5-ALA荧光膀胱镜行TURBT可显著降低非肌层浸润性膀胱癌术后早期复发率。本组40例患者经12～24个月随访，未发现复发患者，可能与患者样本量小或随访时间短有关。
常规TURBT是将肿瘤切成碎块，用Ellik冲洗器经由电切镜鞘直接吸出，这样会导致肿瘤细胞扩散到整个膀胱腔内，不符合肿瘤外科手术无瘤原则，容易导致肿瘤细胞种植。膀胱肿瘤的术后复发与漂浮的细胞种植有关；根据无瘤原则，从肿瘤周围正常组织开始整块切除肿瘤，能有效降低肿瘤细胞的播散和种植机会。郁华亮等[23]经过对比经尿道2 μm激光膀胱部分切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T1G3膀胱癌的疗效比较，术后4周复查膀胱镜，创面活检病理结果显示电切组阳性结果6例（23.1%），2 μm激光组无阳性结果，明显优于电切治疗组。同时也表明膀胱癌患者在首次电切后23.1%的患者存在肿瘤细胞残留，从而导致膀胱肿瘤术后易于复发。虽然杨晓峰等[3]推荐再次行TURBT术，但无疑加重了患者的痛苦及经济负担。
经尿道膀胱整体切除术优点是能够将膀胱肿瘤整体切除，符合肿瘤外科无瘤原则且有利于病理科对标本进行精准病理分期，但是若肿瘤位于膀胱前壁、顶壁，容易造成膀胱穿孔与腹腔相通，增加手术并发症的几率，故本组40例均选取位于膀胱后壁或颈口位置的肿瘤患者，术中基本无出血，无并发症发生，术后肿瘤病理切片分期精准：T1期34例患者，T2期6例患者，而普通TURBT术因无法获得膀胱壁全层标本难以进行精准病理分期。
膀胱壁的组织结构分为3层，内层为黏膜层，中间为平滑肌层，外层为结缔组织构成的纤维膜。肌层与膀胱外层的结缔组织之间比较容易剥离。在电切镜下可以很轻松找到这个潜在的解剖平面，使腔镜下膀胱部分切除术能像开放膀胱部分切除术一样全层完整切除肿瘤。国内部分医院使用2 μm激光行膀胱部分切除术效果较好[24]，适应证广，但是激光购置成本高，很多医院难以达到。而等离子电切在我国二级及二级以上医院已普及，使用等离子行膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤患者易于普及。因担心闭孔神经反射导致膀胱穿孔及膀胱顶壁、前壁穿孔进入腹腔，等离子膀胱部分切除术一般选取肿瘤位于膀胱后壁或颈口的患者。只要有熟练的电切技术，等离子下行膀胱部分切除术均可开展，易于推广。
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（收稿日期：2017-02-21 本文编辑：李岳泽）