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[摘要]目的研究夜间氧疗治疗慢性心力衰竭合并睡眠呼吸暂停患者的疗效及对预后的影响。方法选取本院收治的慢性心力衰竭合并睡眠呼吸暂停的患者50例。进行多导睡眠监测，并行夜间吸氧治疗3个月后，评估治疗前后左心室射血分数（LVEF）、血浆N端脑钠肽前体（NT_proBNP）、睡眠监测指标及心率变异性指标（HRV）变化。结果经夜间氧疗后，患者低氧血症纠正，LVEF、HRV各指标均得到改善，NT_proBNP明显降低。结论夜间氧疗能明显改善慢性心力衰竭合并睡眠呼吸暂停患者的低氧症状，从而降低NT_proBNP，提高HRV，改善心功能和预后，可作为不耐受或无条件进行持续性正压气道通气（CPAP）患者的选择。
[关键词]夜间氧疗；睡眠呼吸暂停；心率变异性；持续性正压气道通气
中图分类号：R5416文献标识码：B文章编号：1009_816X（2016）02_0148_02
doi：103969/jissn1009_816x20160224心力衰竭患者中约30%左右有睡眠呼吸障碍，可导致间歇性低氧血症、高碳酸血症和交感兴奋，称为呼吸暂停综合征。改善睡眠是心力衰竭综合管理的一部分，对于心力衰竭伴睡眠呼吸障碍的患者，指南推荐采用持续性正压气道通气（CPAP）来改善左心室射血分数（LVEF）及功能状态。但临床上有不少患者对于CPAP无法耐受或无条件实施，对于此类患者，有文献报道应用夜间氧疗的方法取得了较好效果[2，3]。本文观察夜间氧疗对慢性心力衰竭伴睡眠呼吸障碍患者的影响。
1资料和方法
11一般资料：2012年11月至2015年11月期间在本院住院治疗的慢性心力衰竭患者，根据夜间睡眠情况进行初筛后行多导睡眠监测（PSG），根据PSG情况，选择合并有睡眠呼吸暂停且不愿或无条件进行CPAP的患者50例进行研究，入选标准：所有病例均符合中华医学会关于慢性心力衰竭的诊断标准。按照美国纽约心脏协会（NYHA）分级方法对心功能进行分级，选择NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级的患者，睡眠呼吸暂停定义：PSG监测时夜间7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作>30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停+低通气次数）≥5。排除标准：（1）已植入心脏起搏器的患者；
（2）不稳定性心绞痛或心肌梗死病急性发作期或近期行支架植入术（3个月以内）者；
（3）心房颤动或频发室性期前收缩者；
（4）合并有其他严重全身性疾病或合并肺部疾病如COPD、肺结核；
（5）有精神异常、恶性肿瘤等。
12治疗方法：患者病情平稳后，在常规心力衰竭药物治疗基础上进行夜间（20：00PM～8：00AM）经鼻导管（1～3L/分）持续吸氧，随访治疗3个月。期间β受体阻滞剂的剂量保持原治疗剂量。记录治疗前后PSG、LVEF、NT_proBNP及心率变异性指标。
13PSG指标：以美国伟康公司StarDust Ⅱ便携式多导睡眠监测系统进行睡眠监测，测定睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低动脉血氧饱和度（SaO2）及SaO2<90%时间及夜间觉醒次数。
14心率变异性指标：采用24小时Holter检查，测定正常窦性RR间期（NN）的标准差（SDNN），全程记录每5分钟NN间期标准差的平均值（SDANN），相邻NN间期之差均方根（RMSSD），相邻NN间期之差大于50ms的心搏数除以总的NN间期个数的百分比PNN50。
15统计学处理：所有数据均应用SPSS160进行统计学分析，计量资料采用（x-±s）表示，计数资料以百分率表示，治疗前后的数据进行配对资料的t检验，率的组间比较采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2结果
21临床一般资料：50例患者，其中男24（4800%）例，女26（5200%）例，年龄50～85岁，平均（6786±1119）岁，NYHAⅡ级17（3400%）例，Ⅲ级33（6600%）例，收缩压（13724±1497）mmHg，舒张压（7824±1282）mmHg，治疗前后血压无显著变化。患者的血清NT_proBNP从治疗前（92864±16453）ng/L下降到（62112±34558）ng/L，心脏彩超检查LVEF从治疗前（4666±465）%，提高到（5148±826）%，差异均具有统计学意义。
22患者睡眠监测情况：经治疗后随访患者白天的倦怠、乏力症状较前均有改善。夜间最低SaO2及SaO2<90%的时间均较前明显改善，但睡眠呼吸暂停指数及夜间觉醒次数较前无明显变化，差异无统计学意义，见表1。
睡眠监测指标治疗前治疗后AHI（次/小时）2338±3252144±588最低SaO2（%）8484±1799096±035SaO2<90%（min）8090±12651292±393觉醒次数（次/小时）974±246900±279注：与治疗前比较P<00523心率变异性指标：治疗后SDNN和SDANN较治疗前有明显增加，见表2。
3讨论
睡眠呼吸暂停综合征是心力衰竭患者的常见并发症之一，与心力衰竭发病率与死亡率增加密切相关，主要分为阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、中枢睡眠呼吸暂停（CSA）及混合型睡眠呼吸暂停三类。OSA是指睡眠时上呼吸道部分或完全阻塞，导致呼吸暂停和低通气、高碳酸血症、睡眠中断，CSA是指呼吸中枢驱动障碍导致的夜间睡眠呼吸暂停，控制呼吸运动的脑干功能短暂性消失，导致呼吸肌运动停止、气道无气流。混合型以中枢性睡眠呼吸暂停开始，继之以阻塞性睡眠呼吸暂停，两者交替出现。
OSA及CSA两者具有不同的机制和特点，但均可增加心力衰竭患者的死亡风险。心力衰竭患者合并睡眠呼吸暂停时肾素-血管紧张素系统和交感神经激活，虽然对心脏泵功能起代偿作用，但儿茶酚胺类激素水平的升高使得化学感受器敏感性提高，导致呼吸中枢对高CO2的通气增益增加，引起缺氧后复氧、夜间兴奋、氧化应激、系统性炎症和内皮功能障碍，可进一步加重心力衰竭并导致其他器官功能障碍，如肺动脉高压，心律失常及精神异常等。
HRV是指在自主神经的变动影响下，一定时间范围内出现的心率变异数。是测定自主神经活动的非侵入性指标，可用于评估心力衰竭患者自主神经功能异常，在评价心血管疾病的预后以及急性心血管事件方面有参考意义。心力衰竭患者随着心功能下降，在自主神经方面表现出副交感神经功能低下，而交感神经明显亢进。自主神经功能紊乱是心力衰竭严重程度的指标，与心肌损害的严重程度、预后有直接相关。心力衰竭时HRV各指标明显下降。
目前指南推荐对于心力衰竭合并呼吸暂停的患者，进行CPAP，也可考虑匹配伺服通气（ASV）或双水平气道正压通气（BiPAP）。但临床中有相当一部分患者对无创机械通气不能耐受或因为经济等因素无条件实施，对于这部分患者，夜间氧疗是临床实践中的可替代方案。
通过夜间氧疗，降低了化学感受器对PaCO2的灵敏度，减少了因呼吸暂停引起的高碳酸血症导致的过度换气；通过持续给氧，使得PaCO2高于呼吸中枢敏感度的阈值，减少中枢性呼吸暂停的严重程度，抑制患者交感神经的激活。本研究中，患者使用夜间持续低流量给氧治疗3个月后，白天嗜睡倦怠、疲乏等症状得到明显改善，同时动态心电图监测发现，SDNN、SDANN均明显增高，提示通过改善低氧血症，能一定程度改善患者的心血管风险。同时心彩超提示患者LVEF有轻度的改善，脑钠肽水平较治疗前明显下降，证实通过纠正低氧血症、抑制交感激活，能从一定程度上改善心功能，降低心血管风险。
研究中同时发现患者的AHI，夜间觉醒的次数，治疗前后并无统计学差异，提示夜间氧疗虽然能改善患者的临床症状和左心功能，并降低患者的心率变异性，但并不能真正改善患者睡眠质量和结构，改善睡眠结果，在疗效上可能仍不如气道正压通气等机械通气方案。目前临床实践中也未推荐作为初始治疗选择。但对于CPAP不耐受或暂无条件应用的患者，夜间氧疗不失为一种可选择的替代治疗方案。
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