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[摘要] 目的 分析基于东方医院（以下简称“我院”）住院患者医保支付的疾病情况，论述住院患者医保支付的主要疾病，提出医院控制医疗费用的重点部分和环节，以达到平衡年度医院医保支付总额度的要求。 方法 2012年1月～2014年12月对我院医保住院患者的相关资料进行分析，以医院每年医保支付费用为基础，对住院医保支付费用的去向进行分析，重点分析年度医保费用占用比例较高的科室与疾病。 结果 2012～2014年度全院支付总费用与医保支付费用逐年上升，其中肿瘤病与冠心病的支付总费用与医保支付费用占30.0%以上，而医保支付比例都在76.0%以上。支付总费用与医保支付费用占据前两位科室都为肿瘤科与心血管内科，支付总费用与医保支付费用在32.0%以上，医保支付比例也都在76.0%以上。 结论 东方医院住院患者医保支付主要为肿瘤病与冠心病，需要完善和提高肿瘤病、冠心病、脑梗死、糖尿病等疾病的治疗，加大措施降低平均住院天数、药品费比例，加快床位周转。
[关键词] 东方医院；医疗保险；住院费用；医保支付；疾病
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0147-05
[Abstract] Objective To analysis the diseases situation based on the medical insurance payment in Dongfang Hospital， discuss the major diseases by the medical payment， put forward hospital control key parts of medical expenses and links， to achieve the balance of every year hospital medical insurance and the total amount of payment. Methods From January 2012 to December 2014， related data of medical-insured patients in our hospital were given analysis， based on cost of payment of annual hospital medical insurance， the whereabouts hospitalized medicare payments were analyzed， relative higher proportion of departments and disease of annual medicare cost occupy were selectively analysed. Results The hospital pay total cost and medicare payment costs were increased year by year， which tumor disease and coronary heart disease payment of the total costs and health insurance payment costs accounted for more than 30.0%， and medical insurance payment accounted the proportion of 76.0%. The top two payment of the total cost of health insurance payments departments were oncology and cardiovascular medicine that accounted for more than 32.0%， the proportion of Medicare payments was also more than 76.0%. Conclusion Dongfang Hospital inpatient medical insurance payments for the main support are cancer disease and coronary heart disease. It is required to improve the treatment of tumor diseases， coronary heart disease， cerebral infarction and diabetes disease increase measures to reduce the average hospitalization days， the proportion of drug costs， and accelerate the turnover of beds.
[Key words] Dongfang hospital； Medical insurance； Hospitalization expenses； Medical insurance payment； Disease
随着人们生活水平的日益提高，人们对医疗卫生服务需求也不断增长。实现“低水平、广覆盖、多层次、多方负担、统筹结合”的基本思路是医保支付的目标，不过当前医疗费用的过快增长是我国政府和社会关注的热点，如何有效地控制医疗费用的不正常上涨，已成为当前我国医疗保险（医保）事业的重心[1-2]。一种好的医保支付方式既能把医疗费用控制在比较合理的范围内，刺激医疗机构提高卫生服务效率，又能减轻居民经济负担，创造更多的社会价值[3]。我国现阶段实行的是典型的二万元化医疗保障体系，包括新型合作医疗保险、城镇职工医疗保险、商业医疗保险、城镇居民医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助等[4-5]。但是医保度实施中涉及到一个敏感而重要的问题就是医疗费用的控制，要保证医保费用的效率最大化，就必须确保医保费用支付的合理性[6]。特别是当前住院定额的确定涉及到多种因素，并没有一个确定住院定额的量化标准，同一疾病在不同级别的医院诊治，医保费用和个人支付的费用都不一样，也使得医保支付方面存在不公平的现象，导致工资低的人大量参保，工资高的人不愿意参保，可能会影响参保人的积极性，影响基金的运行安全[7-9]。本研究分析了基于东方医院（以下简称“我院”）住院患者医保支付情况的疾病情况，论述住院患者医保支付的主要疾病，提出医院控制医疗费用的重点部分和环节，以达到平衡年度医院医保支付总额度的要求。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集我院2012年1月～2014年12月住院患者的病案资料，纳入标准：住院天数超过2 d（包括2 d）的患者，纳入科室包括肿瘤科、心血管内科、脑病科、骨科、呼吸病科、脑外科、周围血管科、内分泌科、血液科、消化科；病种包括肿瘤病、冠心病、脑梗、糖尿病、支气管、骨折等。排除标准：由于经济原因在病情还未稳定的情况下要求出院的患者，以及记录信息不完整的患者病案。其中2012年的病例数为10 733例，2013年的病例数为11 973例，2014年的病例数为12 288例。
1.2 调查内容
根据患者的住院科室与疾病类别进行分类调查分析，同时记录患者的性别、年龄、住院天数、支付总费用、医保支付费用，计算医保支付全院比例、医保支付比例。
1.3 统计学方法
将所有调查的病案数据用office access 2010建立数据库，对住院患者医疗费用按不同科室与疾病类别等进行描述性统计，以医院每年医保支付费用为基础，对住院医保支付费用的去向进行分析，重点分析年度医保费用占用比例较高的科室与疾病，分析结果导出为Excel表格。
2 结果
2.1 住院患者不同病种的医保支付情况
经过调查与计算分析，2012～2014年度全院支付总费用与医保支付费用逐年上升，其中肿瘤病与冠心病的支付总费用与医保支付费用占30.0%以上，而医保支付比例都在76.0%以上。见表1。
2.2 住院患者不同科室的医保支付情况
按照科室进行分类分析，2012～2014年度全院的支付总费用与医保支付费用占据前两位科室都为肿瘤科与心血管内科，支付总费用与医保支付费用占32.0%以上，医保支付比例也都在76.0%以上。通过年度医保支付费用情况逐年对比（科室及疾病），肿瘤科与心血管内科患者的药品、诊疗为主要支出。见表2。
3 讨论
在当前我国医保支付体系中，城镇已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇基本医疗保障体系，农村实行的是新型合作医疗保障制，两者在保障城乡居民医疗需求方面起到了积极作用，但是也存在一些不可忽视的问题，需要后续进行完善与改进[10-11]。而我国医疗改革的成功与否，关键在于政府的补偿机制能否到位以及医保支付方式的科学合理，因此寻找到适合我国特色的支付方式，对医改的成功与否意义重大。
当前医保支付费用与医疗支付总费用的上涨固然有老龄化、患者渴望得到更好的医疗服务质量、物价上涨、医疗技术进步等原因，但在医院管理方面，控制药品滥用、减少重复或过度的医疗也是医院方降低费用的有效途径[12-13]。而作为管理医保支付的部门，可以考虑使用分型理论来控制医疗费用的不合理上涨，合理支付医院所产生的医保费用[14]。本文借助病例分型的理论体系，采取了科室与病种的两种方法比较医保支付的核心指标，目的是强化疾病分类的管理理念，同时分析患者住院情况，剖析医保支付费用产生的真正原因。本文经过调查与计算分析，2012～2014年度全院支付总费用与医保支付费用逐年上升，其中肿瘤病与冠心病的支付总费用与医保支付费用占30.0%以上，而医保支付比例都在76.0%以上。2012～2014年度全院的支付总费用与医保支付费用占据前两位科室都为肿瘤科与心血管内科，支付总费用与医保支付费用占在32.0%以上，医保支付比例也都在76.0%以上。说明肿瘤科与心血管内科患者的药品、诊疗为医院总费用与医保费用的主要支出。
医保支付的形式对医疗卫生服务供方的行为和具有较强的作用，支付制度的改革与完善是控制卫生费用的有效方法。而对肿瘤科与心血管内科患者住院医保支付费用的影响因素进行研究，找出其主要影响因素，采取针对性对策和措施，可以将医保支付费用控制在一个切实合理的范围内，对医院合理分配和有效使用医疗资源、采取合理的经营行为、提高医疗质量具有积极的意义[15-16]。单病种医疗费用的管理是医院经营工作中的一项重要内容，其主要是通过强化单病种及参保患者的费用管理及控制，降低药品费及手术材料费在总收入中的比重，进一步调整费用结构，适当提高检查、治疗费在总收入中的比重，使医院的参保医疗收入结构更加趋于合理和完善[17]。单病种医疗费用的管理也可以更具体、直接地对肿瘤科与心血管内科患者诊治情况进行质量控制，并及时纠偏，不仅可以提高医疗质量管理水平，还能相对准确地进行质量评价，从而控制医疗费的不合理增长。同时需要引入病例分型质量费用管理，以病例分型为核心，将所有疾病医疗服务量纳入标准化管理，能有效评价医疗质量及费用，强化内部管理，促进整体医疗服务质量提高；也此举有利于引导医务人员对不同病情的患者，避免小病大治、急病慢治，能够发挥引导规范诊疗行为的目的[18]。比如某某地区对某市12家定点医疗机构出院病例数据进行分析显示肿瘤科与心血管内科的医保支付占比很大，病例分型后同病种同型病例，医保支付占比有所减少[19]。而病种支付标准也要体现动态性，即要根据时间调整变化，要根据物价指数、医疗收费标准、医疗技术的发展等的变化等因素进行动态调整。最后需要依法管理执行医疗保障制度，随着筹资水平和参保覆盖面的扩大，逐步提高统筹比例；完善和提高肿瘤病、冠心病、脑梗、糖尿病等疾病的治疗，加大措施降低平均住院天数、药品费比例，加快床位周转[20-21]。
综上所述，2012～2014年度基于东方医院住院患者医保支付都以肿瘤科与心血管内科患者为主要支出，逐步提高统筹比例和病例分型管理、单病种医疗费用管理能有利于医院控制医疗费用，达到平衡年度医院医保支付总额度的要求。
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（收稿日期：2016-05-20 本文编辑：赵鲁枫）