[摘要] 肺栓塞（PTE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病的总称，包括肺动脉血栓栓塞症、脂肪栓塞症、羊水栓塞和空气栓塞等。过去普遍认为PTE是少见病，近年来随着诊断意识和技术的提高，确诊率有所提高，但由于PTE缺乏特征性的症状和体征，因此误诊、漏诊率较高。肺栓塞医疗纠纷多，肺栓塞涉及的学科多。本文对26例肺动脉血栓栓塞症观察分析，对于以心肺疾病为就诊原因者，当给予恰当治疗无好转时，应考虑本病。
[关键词] 肺动脉血栓栓塞；急性；溶栓；抗凝
[中图分类号]R543.2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（a）-160-02
现将26例肺动脉血栓栓塞症分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2001年1月～2007年6月在我院诊断的26例肺动脉血栓栓塞症患者，均符合中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）》[1]。其中，男17例，女9例；年龄31～72岁，平均61.4岁。
1.2 基础疾病
下肢深静脉血栓（DVT）9例，冠心病4例，慢性阻塞性肺疾病4例，房颤4例，手术后3例，脑卒中1例，无基础疾病1例。
1.3临床症状与体征
PTE的临床表现多种多样，其与栓子大小、发生速度及基础心肺功能有关。主要症状有：呼吸困难24例（92.3%），胸闷19例（73.1%），咳嗽18例（69.2%），胸痛12例（46.1%），咯血4例（15.4%），心前区不适2例（7.7%）。26例中出现PTE三联征者仅1例（3.8%）。体征主要为气短（呼吸频率>20次/min）21例（81.8%），心动过速20例（76.9%），肺部湿啰音16例（61.5%），发绀10例（38.4%），下肢水肿9例（34.6%），颈静脉充盈5例（19.2%），肺动脉瓣区第二心音亢进5例（19.2%），血压下降4例（15.4%），发热1例（3.8%）。
1.4 辅助检查
1.4.1血气分析26例患者做血气分析24例，其中，动脉血氧分压（PaO2）<80 mmHg 21例（87.5%），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）<35 mmHg 20例（83.3%），血氧饱和度<90%20例（83.3%）。
1.4.2胸部X线检查26例患者中做胸部X线片检查19例，其中，胸腔积液6例（31.6%），右下肺动脉增宽5例（26.3%），片状阴影4例（21.1%），楔形影2例（10.5%）。无明显异常2例（10.5%）。
1.4.3心电图26例患者诊断均行多次心电图检查，其中，窦性心动过速18例（69.2%），右束支传导阻滞6例（23.1%），肺性P波6例（23.1%），胸导联ST-T改变5例（19.2%），SⅠQⅢTⅢ波形3例（11.5%），房扑1例（3.8%），房颤1例（3.8%）。
1.4.4超声检查26例患者行彩超检查23例，其中，右心增大9例(39.1%)，肺动脉高压8例(34.8%)，全心增大6例(26.1%)，下肢静脉血栓形成9例（39.1%）。
1.4.5 D-二聚体检测26例患者中22例做D-二聚体检测，均>500 μg/L，结果全部阳性。
1.5 治疗
按《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）》[1]对26例PTE患者给予溶栓、抗凝等治疗，之后根据病因不同维持了3～6个月抗凝治疗。
2 结果
24例治疗有效，死亡2例（7.7%），均在发病6 h内死亡。
3讨论
过去普遍认为PTE是少见病，近年来随着诊断意识和技术的提高，确诊率有所提高，但由于PTE缺乏特征性的症状和体征，因此误诊、漏诊率较高。刘蕾等[2] 报道，PTE出现典型三联征症状者4.1%，本组3.8%，因此PTE表现只有明显的不典型性，对于有易患因素，临床上出现不明原因呼吸困难、胸闷、胸痛、昏厥等症状者应怀疑PTE。
引起PTE的血栓主要来源于DVT，DVT与PTE实际上为一种疾病过程的不同阶段的表现。引起PTE的血栓大部分来源于下肢深静脉，本组23例行下肢超声检查，9例存在DVT（39.1%），略低于以往资料报道[3]。PTE常见的诱发因素有年龄、吸烟、肥胖、个人家族静脉血栓史、制动（包括“飞行血栓病”）、创伤、手术、有创性检查及介入性治疗、慢性心肺疾病、泌尿道感染、恶性肿瘤、动脉粥样硬化、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征、妊娠、口服避孕药等。从本组资料来看，年龄>60岁，心脏疾病COPD、手术、脑卒中是PTE的重要危险因素，值得注意的是PTE合并心肺疾病占相当一部分。而且，心肺疾病症状与PTE症状有相似之处，极易造成误诊，由此提示临床医生对于以心肺疾病为就诊原因者，当给予恰当治疗无好转时，应考虑本病。
D-二聚体是凝血酶及凝血因子Ⅻ作用下的交联纤维蛋白，经纤溶酶降解后的终末产物，对PTE敏感度达92%～100%，但特异性较低，仅为40%～43%[4]。本组资料显示D-二聚体敏感度为100%，因此，D-二聚体阴性有排除急性肺栓塞的意义。PTE心电图的特异性表现为SⅠQⅢTⅢ，本组仅有3例（11.5%）出现此种改变，血气分析如有动脉血氧分压及二氧化碳分压下降对于本病有提示意义。心脏超声在右心房、肺动脉干中发现血栓有诊断意义，下肢DVT高度提示PTE，X线胸片不能作为PTE诊断的依据，但对于经验丰富的X线诊断医师有提示意义。本组由于基层受条件限制，不能做CTPA，肺通气/灌注扫描及肺动脉造影。
一旦PTE诊断明确，应立即开始规范治疗，但由于大面积PTE可发生猝死，仍有一定的死亡率。因此，对于有PTE高危因素的患者，抗凝及其他预防措施更为重要。
[参考文献]
[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):259-264.
[2]刘蕾，马状，张俊丽.急性肺动脉血栓栓塞症122临床分析[J].中国实用内科杂志，2007，27(23):1856-1858.
[3]胡华成.肺血管堵塞:警惕肺动脉栓塞和肺梗死的发生[J].中国实用内科杂志，2000，20(3):133-135.
[4]王辰.肺栓塞[M]. 北京:人民卫生出版社，2003.159-165.
（收稿日期：2008-01-28）