[摘要] 目的 探討氨甲环酸的两种不同用药方式对初次行单侧人工全髋关节置换术患者失血量的影响及其近期安全性。 方法 筛选河南省洛阳正骨医院2014年10月～2016年8月因股骨头坏死行初次行单侧人工全髋关节置换术患者90例，运用STATA软件随机分为3组，每组各30例。A组于术前10 min静滴氨甲环酸，B组于术毕注射氨甲环酸，C组不使用氨甲环酸。比较三组患者术中出血量、术后引流量、隐形失血量、总失血量、术后输血人数，输血量及输血率、术后1周及随访1个月下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生率。 结果 三组术后引流量、隐形失血量、总失血量、术后输血情况比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），术中出血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。C组患者分别于术后第2天和第4天出现1例术肢肌间静脉血栓和1例术肢腓浅静脉血栓，及时给予对症处理，好转出院，术后1个月复查下肢静脉彩超提示血栓消失，所有患者均无肺栓塞发生；A组和B组患者术后1周及随访1个月未发生下肢静脉血栓及肺栓塞。 结论 术前静滴和术毕经引流管逆行注射应用氨甲环酸均能够显著减少初次行单侧全髋关节置换术患者的失血量及术后输血率，近期安全性较高，且局部注射氨甲环酸更为安全有效，未发现术后不良反应及并发症。
[关键词] 全髋关节置换术；失血量；氨甲环酸；安全性
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0097-05
[Abstract] Objective To investigate the application of two different routes of administration of Tranexamic Acid on the blood loss and its safety in patients with initial unilateral total hip arthroplasty （THA）. Methods 90 patients with femoral head necrosis who need to undergo initial unilateral THA in He"nan Luoyang Orthopedic Traumatological Hospital were randomly divided into three groups by STATA software from October 2014 to August 2016 in Luoyang Orthopedic Hospital of He"nan. They were group A （staticly drop Tranexamic Acid before 10 minutes of the surgery）， group B （injecting Tranexamic Acid after completion of surgery） and group C （without using Tranexamic Acid）. The three groups of blood loss， postoperative drainage， invisible blood loss， total blood volume， the number of blood transfusions after surgery， blood transfusion and transfusion rate， the rate of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after one week and one month follow-up were compared. Results The quantity of postoperative drainage， invisible blood loss， total blood volume， the number of blood transfusions after surgery， blood transfusion and transfusion rate differences were statistically significant （P < 0.05） among three groups， and the blood loss in the surgery had no statistically significant difference （P > 0. 05）. Patients in the group C respectively 2 and 4 days after the surgery in 1 case between limb muscle， vein thrombosis and 2 cases of limb phil superficial vein thrombosis， pulmonary embolism was not occurred， who were timely received symptomatic treatment， with leaving hospital improved， after 1 month reviewing， color Doppler ultrasound prompted that the venous thrombosis had disappeared. The patients of group A and group B had not lower limb venous thrombosis and pulmonary embolism in postoperative 1 week and followed up for 1 month. Conclusion Preoperative intravenous and retrograde injection through the drainage tube application of Tranexamic Acid can significantly reduce the primary unilateral total hip arthroplasty in patients with postoperative blood loss and transfusion rate， and the recent security is a very high， and local injections of Tranexamic Acid is more safe and effective， without postoperative adverse reactions and complications.
[Key words] Total hip arthroplasty； Blood loss； Tranexamic Acid； Security
全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）是目前公认治疗终末期股骨头坏死、陈旧性股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎等髋部疾病的最佳选择[1]，随着研究的深入和材料学的发展，该手术日益成熟化、规范化，但相关研究报道THA围术期失血量较大（1188～1651 mL）[2]且伴随着较高的输血率（16%～37%）[3]。目前氨甲环酸（Tranexamic Acid，TXA）在心血管外科治疗中应用已十分广泛，并有大量文献证实可以有效减少手术失血量[4-6]。TXA在骨科领域应用相对较少，主要是在全膝关节置换领域，有研究已经明确在全膝关节置换术中局部应用TXA可降低围术期出血量和输血率，且无下肢静脉血栓形成风险[7-8]。而关于TXA在THA中的具体使用途径及使用时机的相关报道不多，缺乏系统性和标准性。为此，本研究旨在探讨两种不同给药方式应用TXA的效果：①对初次行单侧人工全髋关节置换术失血量的影响；②近期安全性和所出现的不良反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选河南省洛阳正骨医院（以下简称“我院”）髋部损伤科2014年10月～2016年8月因股骨头坏死行单侧THA的90例患者作为研究对象。其中，男51例，女39例，年龄45～71岁，平均（59.3±4.2）岁，运用STATA软件随机生成数字表，采用单盲模拟方式进行揭盲，随机分为3组，每组各30例。A组术前10 min静滴TXA，B组经引流管逆行注射（术毕注射TXA），C组不使用TXA。参与患者均签署知情同意书，研究方案提交我院医学伦理委员会审核并批准通过。纳入标准：①确诊为股骨头坏死ARCO Ⅳ期者；②单侧初次行THA；③身高、体重及体重指数（BMI）：男性165～180 cm，体重65～80 kg；女性158～170 cm，体重45～60 kg，18.5 kg/m2≤BMI<30 kg/m2。排除标准：①合并糖尿病、出血性血液病、恶性肿瘤、动脉硬化等疾病者；②术前贫血（血红蛋白<120 g/L）；③既往有静脉血栓疾病史；④对TXA过敏者；⑤肝肾功能不全者；⑥参加其他临床试验的患者，及研究者认为术中出现不良事件，会额外增加患者术中及术后出血者。
三组受试患者均完成术前各项检查，严格按照纳入及排除标准筛选，在年龄、性别构成、体重指数、手术时间、术前血常规、术前凝血功能等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
手术入路均采用后外侧入路，手术由同一组医师完成，切口缝合由同一医师采用同一种缝合方法完成，手术假体均采用生物型全髋关节假体。手术时间为65～90 min，平均（78.4±5.6）min（表2），所有患者术中均常规输入2 U同型去白细胞红细胞。A组于术前10 min将TXA（重庆莱美药业股份有限公司，生产批号：s140546、s1511635）1 g稀释于250 mL生理盐水静脉滴注，40～60滴/min，并保证切皮前滴注完毕；B组于皮肤切口缝合完毕后经引流管逆行注入1 g规格TXA 100 mL；C组不使用TXA。三组患者均常规放置同一厂家高负压（REDON-UNCUUM，规格600 mL，10 mL/刻度）吸引器，从手术结束开始计时常规关闭3 h后开放引流管，术后12 h给予低分子肝素钙4100 U（Hypo，qd）至术后两周预防下肢静脉血栓，术后43～48 h，平均（44.5±1.3）h，拔除引流管并记录术后引流量。所有患者于术后第1天、第3天清晨复查血常规。术后输血指征：血常规提示①HGB<80 g/L，②80～100 g/L，由同一医师评估患者情况后决定是否输血；输血后复查血常规男性患者HGB需补充至110 g/L以上，女性患者HGB需补充至90 g/L以上。术后1周进行下肢静脉彩超检查，术后进行1个月随访，观察远期效果。
1.3 观察指标
①术中不良事件：由主刀医师和第一助手以术中具体情况为准，认为术中需进一步松解软组织或肌肉，会额外增加术中出血者，应剔除该研究对象；②术中出血量：负压吸引器液体量减去冲洗用水量加上术中所用纱布垫增加净重；③术后引流量：观察并记录三组患者拔管时间和引流量；④红细胞总丢失量：根据Nadler等[9]提供的公式计算患者血容量（Patient"s blood volume，PBV），总红细胞丢失量=PBV×（HCT术前-HCT术后3 d）；⑤隐性红细胞丢失量：隐性红细胞丢失量=总红细胞丢失量-显性红细胞丢失量+可測的红细胞输入量；⑥手术总失血量：根据Sehat等[10]提供的方法：手术总失血量=显性红细胞丢失量+隐性红细胞丢失量=总红细胞丢失量+可测红细胞输入量；⑦术后输血人数，输血率及术后3 d内红细胞输入量；⑧注意观察患者是否出现术肢肿胀肿痛及胸闷，气短等临床症状；⑨术后不良反应及并发症。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间整体比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t法；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者手术资料比较
三组患者手术时间、术中不良事件人数、麻醉方式、术后拔管时间等手术资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
由于术中不良事件，A组、B组及C组三组分别排除患者数为2例、1例、3例，最终入选本次研究的三组患者数分别为：A组28例、B组29例、C组27例。
2.2 三组患者术后HGB和HCT比较
术后第1天和第3天，三组间HGB和HCT整体比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；三组间两两比较，A组和B组的HGB和HCT均高于C组，差异有统计学意义（P < 0.05），且B组的HGB和HCT比A组更高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 三组患者围术期失血情况比较
三组患者的总失血量、术后引流血量、隐性失血量和输血情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；并且B组患者总失血量、术后引流量及隐形失血量相比A组更少，术后输血情况优于A组（P < 0.05），其中A组和C组患者输入浓缩红细胞2 U后病情均好转。术中出血量三组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
2.4 并发症情况
三组患者切口均一期愈合，术后第14天拆线；A组和C组患者分别于术后第2天和第4天出现1例术肢肌间静脉血栓和2例术肢腓浅静脉血栓，根据患者体重（<50 kg，每日4100 U；50～70 kg，每日6150 U；>70 kg，每日9200 U）给予低分子肝素钙每日分两次肌内注射治疗，出院时复查下肢静脉彩超提示血栓消失，未发生肺栓塞事件；A组患者术后第1天3例患者出现头晕、恶心症状，及时给予预防应激性胃反流药物对症治疗后于术后第3天症状消失。B组患者术后1周及随访1个月均未发生下肢静脉血栓及肺栓塞。
3 讨论
THA是目前公认创伤大、出血量多的手术之一，而行此手术的患者以中老年人为主，对术后出现的贫血更加敏感，一定程度上影响术后康复进程。有学者研究发现THA中患者隐性失血量约占总失血量的60.06%[11]，是术后贫血的主要原因。因此控制围术期隐性出血量，可以有效地减少患者的失血量，降低输血率，在临床上具有重要的意义。TXA是一种赖氨酸合成衍生物，对纤溶酶原的赖氨酸结合位点有强的亲和性，通过使纤溶酶原的赖氨酸结合位点的饱和，达到阻断纤溶酶重链与含有赖氨酸残基的纤维蛋白之间相互作用的目的，以此起到抗纤维蛋白溶解的作用，从而达到止血的效果[12]。有研究结果表明[13-15]，静脉使用TXA能够减少全髋关节置换的失血量，同时降低输血率而不增加血栓形成的风险。国外相关研究也报道，初次全髋关节置换术围术期使用氨甲环酸，与不使用氨甲环酸的对照组相比并不会增加患者围术期DVT和PE的发生率[16-17]。本研究结果也显示，A组与C组相比，能明显减少初次行单侧THA的总失血量及隐性失血量，有效降低术后输血率，差异有统计学意义（P < 0.05），且术后随访静脉血栓形发生率差异无统计学意义（P > 0.05），此研究结果与国内外研究结果相一致。
与静滴TXA相比，局部應用减少THA围术期出血量的有效性及安全性研究目前较少。Gilbody等[18]在髋假体安装完成后，用30 mL生理盐水稀释3 g TXA，关节内浸泡3 min，结果表明此方法可使术后输血率降低17%，出血量减少244 mL，并且没有增加术后深静脉血栓事件的发生率。Konig等[19]将3 g TXA用100 mL生理盐水稀释，在髋臼磨挫后和股骨髓腔扩髓后分别用20 mL TXA溶液浸泡，最后将剩余60 mL TXA浸浴关节腔内，发现该法可使术后输血率降低14%，出血量减少345 mL。虽然上述研究均证明局部应用TXA可降低THA术后的输血率及出血量，但却不同程度地延长了手术时间，从而增加THA术后的深部感染率。Wei等[20]的研究显示，局部和静脉应用TXA均可达到类似的止血作用，但局部应用TXA相比静脉有更多优点，包括操作更方便以及可减少血栓形成的潜在风险等。本研究在皮肤切口缝合完毕后经引流管逆行注射TXA 100 mL至髋关节腔，并夹闭引流管3 h，结果表明可显著减少THA失血量，术后输血率和输血量明显下降，且不影响手术操作时间，术后第7天及术后随访1个月复查术肢静脉彩超未发现静脉血栓形成。
综上，通过本次研究认为，经引流管逆行注射THA在减少单侧THA术后出血方面更为有效和安全，且可避免静滴所出现的偶有头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡等并发症，更值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] Mednick RE，Alvi HM，Krishnan V，et al. Factors affecting readmission rates following primary total hip arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am，2014，96（14）：1201-1209.
[2] Gibon E，Courpied JP，Hamadouche M. Total joint replacement and blood loss：what is the best equation [J]. Int Orthop，2013，37（4）：735-739.
[3] Bierbaum BE，Callaghan JJ，Galante JO，et al. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am，1999，81（1）：2-10.
[4] Dhir A. Antifibrinolytics in cardiac surgery [J]. Ann Card Anaesth，2013，16（2）：117-125.
[5] 徐红党.氨甲环酸和富血小板血浆对A型主动脉夹层手术患者的血液保护作用[D].郑州：郑州大学，2016.
[6] Patel J，Prajapati M，Patel H，et al. Topical and low-dose intravenous tranexamic acid in cyanotic cardiac surgery [J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2017，25（2）：118-122.
[7] Alshryda S，Mason J，Vaqhela M，et al. Topical（intra-articular）tranexamic acidreduces blood loss and transfusion rates following total knee replacement：a randomized controlled trial [J]. J Bone Joint Surg Am，2013，95（21）：1961-1968.
[8] 何峥峰，颜廷卫.局部应用氨甲环酸对全髋关节置换术术后出血有效性和安全性的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2016，24（19）：1780-1786.
[9] Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults [J]. Surgery，1962，51（2）：224.
[10] Sehat KR，Evans RL，Newman JH. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty Correct management of blood loss should take hidden loss into account [J]. J Bone Joint Surg Br，2004，86（4）：561-565.
[11] Liu X，Zhang X，Chen Y，et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty [J]. J Arthroplasty，2013，26（7）：1100-1105.
[12] Syrovets T，Lunov O，Simmet T. Plasmin as a proinflammatory cell activator [J]. J Leukocyte Biol，2012，92（3）：509-519.
[13] Demos HA，Lin ZX，Barfield WR，et al. Process Improvement project using tranexamic acid is cost-effective in reducing blood loss and transfusions after total hip and total knee arthroplasty [J]. J Arthroplasty，2017. DOI：10.1016/j.arth.2017.02.068
[14] 傅崢，张健，姚海.氨甲环酸对全髋关节置换术隐性失血的影响[J].重庆医科大学学报，2012，37（4）：359-361.
[15] 董锋，严实，禄代锋，等.氨甲环酸对老年股骨颈骨折行全髋关节置换术围手术期失血的疗效分析[J].哈尔滨医科大学学报，2015，49（4）：331-334.
[16] Alshryda S，Mason J，Sarda P，et al. Topical（intra-articular）tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates following total hip replacement：a randomized controlled trial （TRANX-H）[J]. J Bone Joint Surg Am，2013，95（21）：1969-1974.
[17] Clave A，Fazilleau F，Dumser D，et al. Efficacy of tranexamic acid on blood loss after primary cementless total hip replacement with rivaroxaban thromboprophy-laxis：a case-control study in 70 patients [J]. Orthop Traumatol Surg Res，2012，98（5）：484-490.
[18] Gilbody J，Dhotar HS，Perruccio AV，et al. Topical tranexamic acid reduces transfusion rates in total hip and knee arthroplasty [J]. J Arthroplasty，2014，29（4）：681-684.
[19] Konig G，Hamlin BR，Waters JH. Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty [J]. J Arthroplasty，2013，28（9）：1473-1476.
[20] Wei W，Wei B. Comparison of topical and intravenous Tranexamic acid on blood loss and transfusion rates in total hip Arthroplasty [J]. J Arthroplast，2014，29（11）：2113-2116.