[摘要]目的观察急性肺动脉栓塞抗凝与溶栓前后时症状，血气指标，心电图，超声心动图,肺通气/灌注扫描的变化。 方法选用2000年1月～2006年7月年我院就诊的急性肺动脉栓塞患者35例。既往均无心肺疾患。随机分为两组，15例进行了溶栓治疗，20例低分子肝素抗凝。溶栓和抗凝前后将其症状，动脉血气分析，心电图，超声心动图对比分析。结果症状，血气指标，心电图，超声心动图，溶栓后肺通气/灌注扫描的，比低分子肝素抗凝后改善明显 P＜0.05。结论 溶栓比单纯抗凝效果好。
关键词：尿激酶 低分子肝素 急性肺栓塞 溶栓 抗凝
Clinical observation of urokinase and low molecular weight heparin in treating patients with acute pulmonary thromboembolism
Yanmin Yao,Qiaofeng Song,Chumin Zhao,Chuong Liu
Department of Cardiology, The Affiliated Tang shan People Hospital, North China Coal Medical College, Tang shan 063001, China
[Abstract] Objective： To observe the changes in symptom, blood gas index, electrocardiogram, echocardiogram, pulmonary ventilation/perfusion scanning before and after anticoagulation and thrombolysis in patients with acute pulmonary thromboembolism. Methods： To choose 35 cases with acute pulmonary thromboembolism from Jan, 2000 to July, 2007. All of them hadn’t past history with heart and pulmonary diseases. 35 patients were randomly divided into two groups. Fifteen ones who had undergone the thrombolysis therapy (group 1), and the other tweenty had anticoagulation treatment with low molecular weight heparin (group 2). Symptom, arterial blood gas analysis, electrocardiogram, echocardiogram were analyzed comparatively before and after anticoagulation and thrombolysis. Results： In symptom, blood gas index, electrocardiogram, echocardiogram, pulmonary ventilation/perfusion scanning, group 1 improved significantly compared with group 2. (P＜0.05) Conclusions： Thrombolysis was more effective than pure anticoagulation.
[Key words] urokinase, low molecular weight heparin, acute pulmonary thromboembolism
中图分类号：R563.5 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2007）3-0031-04
近年来肺血栓栓塞症(PTE)的发病率有增加趋势,欧美国家的流行病学资料显示,其发病率及病死率均较高,临床上漏诊误诊也较常见[1 2].欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南已经问世,我国也制定了<肺血栓栓塞症诊断与治疗指南>(草案)[3].肺动脉栓塞（简称肺栓塞）为常见的血管病，其发病率居心血管病中第三位，在美国每年新发病例70万，为经治疗的达30%[1]由于缺乏特异的临床表现，临床误诊.漏诊的病历很多，国外资料显示肺栓塞的漏诊率达67%[2]，国内则更高，目前肺动脉造影对确定肺动脉血栓为金标准。但因其有创性及危险性不能光广泛使用，肺通气/灌注（V/Q)扫描为无创.安全.简便的方法[3]。但因其价钱昂贵限制了他的使用，因此对肺栓塞患者来说，寻求简单易行的诊断手段十分重要。血气分析指标在肺栓塞诊断的应用价值已被国内外学者重视，但关于肺泡气动脉血氧分压差在肺泡气动脉血氧分压差和治疗的应用方面相对研究较少，本课题通过研究急性肺栓塞患者溶栓前后肺泡气动脉血氧分压差的变化，为肺栓塞患者的诊断和治疗提供更有意义的指标。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选取2000年1月～2006年7月我院就诊的35例冠急性肺动脉栓塞患者。男性20例，女性15例。年龄32～72岁。平均年龄52±5岁。其中15例行（尿激酶） 溶栓。其余20例（低分子肝素）抗凝治疗。诊断依据1.有典型的临床症状：原因不明的呼吸困难，突发的晕厥，胸痛，咳血。2.有下肢、盆腔手术史，下肢静脉炎或静脉曲张病史，下肢静脉栓塞病史。经过心电图、心脏彩色多普勒超声、血气分析、肺CT或肺ECT等明确诊断为急性肺动脉栓塞1.深静脉血栓形成加肺灌注显像楔形缺损［2］；2.经选择性肺动脉造影证实肺动脉有阻塞或充盈缺损，内壁不光滑及截断现象［2］；3.经核素肺灌注显像显示一个肺段或更大的局限性灌注稀疏区或缺损，而通气扫描正常［3］；4.超声心动图发现肺动脉血栓，肺动脉高压，右心扩大或右室肥厚［4］，可作为辅助诊断条件。以上1、2、3条具备其一即可确诊。
1.2 方法
1.2.1实验组（尿激酶溶栓组）15例患者每天测血气分析，计算肺泡气动脉血氧分压差。观察溶栓前及溶栓后患者症状、肺泡气动脉血氧分压差的变化、心电图、心脏彩色多普勒超声、肺ECT。
1.2.2对照组（低分子肝素抗凝组）20例患者每天测一次血气分析，直到INR达标。计算其肺泡气动脉血氧分有压，心电图、心脏彩色多普勒超声、肺ECT。
取桡动脉血行血气分析。每一病例取第1次血气分析结果进行分析，此时病人发病时间最短2h，最长14天。
血气分析结果为入院诊断时在非吸氧情况或停止吸氧30 min以上时测得，吸入室内空气。将PaO2＜80mmHg 为低氧症PaCO2＜35 mmHg为低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差根据以下公式计算P(A-a)O2(mmHg)=(150-1.25PaCO2)-PaO2，P(A-a)O2＝20mmHg为增高。[3]
1.3 疗效判定［5］
1.呼吸困难、胸痛等基本消失，血气分析正常，多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP降至正常，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段完全消失或遗留不足1个肺段示治愈或基本治愈；2.呼吸困难减轻程度＞50%，胸痛减轻程度＞75%，血气分析低氧及低碳酸血症明显恢复，多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP分别降低＞20mmHg和15mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损的肺段数减少7～9个或≥原堵塞的3/4，为显效；3.呼吸困难减轻程度＞20%但＜50%，胸痛减轻程度＞50%，血气低氧及低碳酸血症好转，多普勒超声心动图测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP分别降低＞10mmHg和5mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段数减少4～6个或＞1/2为好转；4.呼吸困难好转程度＜20%，胸痛减轻约25%，血气分析低氧及低碳酸血症轻度好转，核素肺灌注扫描缺损肺段数减少1～3个或≥1/4，为有效；5.呼吸困难，胸痛无明显变化，血气低氧低碳酸血症仍存在，多普勒超声心动图测肺动脉压或血流动力学测定mPAP降低或升高＜10mmHg或5mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段数无明显变化甚至较前增多为无效。
1.4 研究方法
统计数据分为治愈、显效、好转、有效和无效5组，分别对溶栓和抗凝程度，治疗前后的核素变化，溶栓的时间进行分析，将治愈、显效、好转及有效为有效组，无变化及恶化为无效。应用SPSS软件进行统计。表3数据采用均数±标准差表示，应用t检验方法评价。
2 结果
急性肺动脉栓塞病人症状，血气指标，心电图，超声心动图，溶栓后肺通气/灌注扫描的，比低分子肝素抗凝后改善明显 P＜0.05
溶栓前、后超声多普勒心动图指标变化： 6例急性肺动脉栓塞患者溶栓前心脏超声均显示有右房、右室的增大并有右室室壁运动降低，左房、左室的缩小伴舒张期室间隔向左侧偏移，三尖瓣中至重度反流伴肺动脉高压等。其中三尖瓣反流大量3例，中量2例，少量1例。溶栓后24～36 h，平均(27.5±4.7)h，心脏超声结果与溶栓前对比发现右房、右室均显著缩小［(-3.2±2.3) cm、(-5.5±4.5) cm，p值均<0.05］，伴右室壁运动明显改善4例，恢复正常1例，1例无变化。左房、左室均显著增加［(5±2.8)cm、（2.7±3.1） cm，p值均＜0.05)，伴室间隔向左移位改善5例，1例无改变。pasp显著降低［(-17.3±11.1)mm hg，p＜0.05)，伴三尖瓣反流减少至中、少量各2例，微量1例，1例无变化；提示栓塞肺动脉再通。重要的是在溶栓后早期(7.7±1.5) h，心脏超声已经有上述指标的显著改变(p值均＜0.05)。
入院时、溶栓后及治疗2～4周后的心电图变化.研究显示：①急性大块肺栓塞后即可出现sⅠqⅢ及右束支阻滞的心电图表现;②TⅢ及TV1～V3倒置往往在发病1～2 h后按一定的顺序相继出现,依次为TV1→TV2→TV3→TV4,倒置的深度TV1→TV2→TV3→TV4;经适当的治疗,随病情好转,上述导联倒置T波恢复的顺序则相反;③经溶栓或抗凝治疗后,下列心电图变化是病情缓解或肺动脉开通的征象：a.窦性心动过速消失;b.Ⅰ和V5～V6导联的s波明显缩小甚至消失;c.V1～V3 (V4)导联T波倒置加深;d.右束支阻滞消失;e.TⅢ、qⅢ及rⅢ的变化则呈双向性,当肺栓塞发病后数小时至3天内即溶栓者溶栓后rⅢ递减、qⅢ进行性加深增宽、TⅢ倒置进行性加深;反之,肺栓塞发病一周后进行溶栓者溶栓后qⅢ明显缩小、TⅢ由倒置很快变直立.结论：急性肺栓塞的心电图变化呈一过性及多变性,动态观察心电图演变有助于诊断及对疗效的观察
急性肺动脉栓塞病人在溶栓或抗凝之前血气分析显示80%的患者小于10.67kPa(80 mmHg)，均值为69.7±15.3，85%患者出现低碳酸血症PaCO2＜4.67kPa(35 mmHg)，均值为28 .9±6.19。急性肺动脉栓塞病人P(A-a)O2在溶栓后比单纯抗凝后下降明显。P＜0.01（见表3.4)
3 讨论
肺栓塞的溶栓治疗，国外早在70年代已用于临床［1］，当时无统一治疗方案，出现了一些严重的出血并发症。此后大部分肺栓塞将抗凝治疗作为基本治疗，也可与溶栓方法合用。我院首例肺栓塞溶栓从2000年开始，那时尿激酶用法按照下肢深静脉血栓的溶栓方法，采用25～50万U/日，静脉滴注7～14天［3］。UK可直接激活血栓内纤维蛋白溶酶，从而起到溶栓作用，副作用小。但对于肺栓塞，由于每次用药剂量较小，有时不能达到血栓完全溶解的效果，甚至有下肢血栓的再脱落的可能。1990年美国FDA批准肺栓塞的溶栓方案中，主张UK和链激酶(SK)采用先给负荷量再持续静脉滴注24h。近10年来，国外一些溶栓方案的随机研究表明［4］，链激酶、尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)2h输入方案比以前的12～24h输入方案更快的改善血流动力学，其疗效高、安全性好、能维持心输出量。
从表2中可见，尽管例数较少，尿激酶对肺栓塞的溶栓总有效率达90%，说明国产尿激酶有效、安全，相对价廉，适合我国国情，能为大多数患者所接受。在15例尿激酶组中，有效率为90%。而20例低分子肝素组50%有效。虽然例数较少，已明显统计学差异。
本组观察中未出现致命性大出血，只有少数病人鼻衄、皮下瘀血、镜下血尿及痰中带血。溶栓过程中严密观察与监测，根据病情及监测指标调整剂量是防止出血并发症的重要措施。我们不主张冒险，但在病人病情危及生命的时刻，在严密观察下，应用足量溶栓剂可能会挽救病人的生命。对于有咯血及镜下血尿者，应根据病情酌情溶栓。若为肺梗塞引起小量咯血，可以考虑在严密观察下溶栓。本文1例咯血患者，因栓塞明确，病情重，给予尿激酶溶栓，尽管用药后咯血量一过性增多并出现镜下血尿，但胸痛呼吸困难症状迅速缓解，核素肺灌注放射性稀疏区及缺损区明显好转，咯血自然终止。
总之，肺栓塞并不是少见病，应引起临床医生的重视，及时确诊，恰当溶栓治疗，从而降低病死率和致残率。
肺栓塞是高致残率，高致死率，高误诊率疾病［3］。它主要由于内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，使血流减少甚至中断，可产生一系列病理生理变化，低氧血症和低碳酸血症，肺泡通气、肺顺应性降低，同时气道阻力、生理死腔、肺泡—动脉氧压差增加，通气/血流比失调，引起动脉氧合障碍，氧饱和度降低，气体交换障碍［3］从两组患者血气分析看，所有患者均表现为呼吸性碱中毒，并有不同程度的低氧血症和低碳酸血症，但P(A-a)O2两组均明显增大，提示对肺栓塞的早期诊断有较大的临床价值，应引起临床医生的重视。另外，从两组血气分析结果看，各项指标均有不同程度的改善，与治疗前比较，但溶栓组有非常显著的统计学意义(P＜0.01＝其是P(A-a)O2溶栓后下降明显，说明P(A-a)O2对于早期判断溶栓治疗效果是一个较敏感的指标，国外Cvitanic［5］等均认为PaO2正常不能排除肺栓塞的存在，提出以P(A-a)O2代替PaO2可提高诊断的敏感性。国内有些学者提出P(A-a)O2的计算受肺栓塞面积、年龄、性别的影响[6]。但不会影响最终的结果。
肺栓塞应尽早诊断，尽早治疗后，如确诊为急性大快肺栓塞或次大快肺栓塞应尽早溶栓治疗[7]。溶栓治疗要比单纯抗凝效果好。
参考文献
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