【关键词】急性肺动脉栓塞；诊断；治疗；分析
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.15.00.05
急性肺动脉血栓栓塞症（Acute pulmonary embolism，APE）的主要特点是：①发病率高：目前与深静脉血栓共称为静脉血栓综合症（PTE），为第三大心血管疾病。②病死率高：美国PTE的院内死亡率为7%，而5年死亡率可高达32%。③误诊及漏诊率高：由于APE涉及到的学科较多，表现不典型，成为急诊漏诊率最高的常见疾病之一。④住院花费高：APE导致的慢性复发性静脉血栓病变，慢性血栓阻塞性肺动脉高压，及血栓后综合征严重影响患者的生活质量并增加整体的医疗费用。然而也必须认识到，随着对急性APE认知的增加及其研究的进展，APE已经成为一个可以预防并且可以治愈的疾病。普及APE的诊断及治疗知识，对于基层医院医疗人员来讲尤为重要。
1 APE的临床诊断
APE诊断对临床医生来讲还是一个挑战，APE的临床表现可与其他疾病相似，如支气管哮喘，肺炎，胸膜炎，急性冠脉综合征等，APE也可以和其他慢性疾病同时存在，增加诊断难度。所以目前对于APE的诊断取决于临床评估及诊断可能性，如果可能性小，可行D-Dimer检查，如D-Dimer正常可排除APE；如可能性较高，则无需行D-Dimer检查，直接行肺动脉CT血管造影（CTA）检查。
APE临床症状与体征的特点可以归纳为[2]：（1）表现谱广，极度缺乏特异性，从无症状到猝死差异很大，其取决于栓子大小、数目、部位、及患者基础心肺功能等，确诊依赖客观检查。（2）除原发病的表现外，APE患者多数呈合并症状，单独出现的症状体征较少见。（3）症状与疾病严重程度相关性不高，某些肺动脉主干栓塞的患者仅有轻微症状甚至无症状。一般而言，呼吸困难与气促是最常见的症状和体征，发生率为84%，尤以活动后明显。其他常见的症状依次为：胸膜样胸痛或心绞痛样疼痛、惊恐甚至濒死感、心动过速或心悸、晕厥、咳嗽、咯血发生率为70%～100%。临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%。体征方面，除呼吸急促外，可出现颈静脉怒张、肺部听诊音或胸膜摩擦音、心浊音界增大、心动过速、肺动脉第二心音亢进/分裂、三尖瓣区收缩期杂音、肝肿大并有压痛、血压变化、紫绀、黄疸、发热等。大面积APE的临床表现同急性肺源性心脏病，可迅速死亡。部分患者发生类似心绞痛样胸痛症状，可能因冠状动脉反射性痉挛所致。
2 APE的检查手段
D-二聚体检测：D-二聚体增高主要是由于体内血栓形成后激活纤溶系统，纤维蛋白降解D-Dimer。D-Dimer对APE诊断敏感性高，但特异性差，术后患者D-Dimer升高可持续1周，心肌梗塞（MI），感染，癌症或其他全身疾病的患者D-Dimer也升高。所以D-Dimer可作为门诊或急诊患者的筛选手段，但不适于住院患者的诊断，因为后者往往伴有D-Dimer升高。
血气分析：血气分析是APE的重要筛查方法。APE患者常伴有动脉血氧分压降低和二氧化碳分压下降，并有肺泡-动脉血氧分压差增大。通常低氧血症程度与栓塞程度相关，低氧血症和肺泡-动脉血氧分压差的改善程度与肺灌注缺损的恢复相伴行。
心电图（ECG）：大面积APE患者ECG常显示窦性心动过速或者正常，电轴显著右偏，极度顺钟向转位，P波高而尖，呈肺型P波，可见典型的SⅠ、QⅢ、TⅢ改变较少见，aVF与Ⅲ导联相似，aVR导联R波常增高，右胸导联可见异常Q波、R波增高、S波有切迹或顿挫、T波倒置；可出现房性或室性心律失常以及右束支传导阻滞。
胸片：常见的特征性改变是：肺动脉降支增宽，区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺野透亮度增加，膈肌抬高，肺动脉搏动增强，心影扩大和胸膜渗出。PE在起病12～36 h后肺部可出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影，底部常与胸膜相连；亦可有胸腔积液阴影；膈肌提升及呼吸幅度减弱。等电点（PI）时出现特征性的楔形阴影。胸片的敏感性和特异性虽不大，但它不失为一种简便快速的诊查手段。必须强调的是所有疑似APE患者都应常规进行ECG和胸片检查。
超声心动图：对于严重的APE患者，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑APE，但尚不能作为APE的诊断标准。
肺动脉造影：肺栓塞的直接征象有肺血管内对比剂充盈缺损，伴有或不伴有轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉对比剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟等。其敏感度为98%，特异度为95%～98%[3]。由于有其他类似肺栓塞的疾病，例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。肺动脉造影不仅可明确诊断，还可显示病变的部位、范围、程度和肺循环的某些功能状态，造影可清晰地显示出栓塞造成的特征性的形态学改变，为临床诊断、介入或手术治疗等提供了准确的解剖定位。但肺动脉造影是一种有创检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.11%和1.15%，应严格掌握其适应证[4]。
核素肺通气/灌注扫描：作为肺栓塞重要的诊断方法已有30年的历史。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。根据肺栓塞诊断的前瞻性研究，以肺动脉造影为金标准，评价肺灌注显像的准确性，结果表明正常的灌注结果足以排除肺栓塞的诊断，高度可疑高肺栓塞的肺扫描结果对肺栓塞的阳性预测率为85%～90%。然而，经肺动脉造影证实肺扫描度可疑患者中45%～66%为假阳性[5]。因此，其对于肺栓塞诊断的特异性不高。随着目前多体位的显像、肺通气显像和双下肢显像的开展，其特异度可提高到90%～95%。目前肺通气灌注扫描的新进展是利用核素标记的单克隆抗体及其片段显像以及核素标记的活性肽与激活的血小板Ⅱb/Ⅲa受体特异性的结合，用于对新旧血栓的判断，为临床治疗方法的确定和选择开辟了很好的前景。
CT肺血管造影（CTPA）：CT对于肺栓塞的诊断，从电子束CT和螺旋CT开始已经有10多年的历史。其直接征象有充盈缺损、完全梗阻、轨道征等，间接征象有肺动脉扩张、血管不对称、稀疏等。过去对CT诊断亚段及更小肺栓塞的价值和可靠性众说不一，随着近年来多排CT的问世，CT肺血管造影不但可以显示肺动脉主干、叶和段的分支，而且可以显示亚段和亚亚段的分支。螺旋CT肺动脉造影对肺栓塞诊断敏感度为86%～100%，特异度为92%～100%[6]。成像时间短、薄层扫描及广泛的覆盖以及良好的重建图像质量是多排CT用于肺栓塞诊断的主要优势。同核素扫描相比，CT检查对于肺栓塞有较高的特异性，而其无创伤性和可重复性与肺动脉造影相比又具有明显优势，因此多排CT检查现已成为肺栓塞的主要检查手段[7]。
磁共振成像磁共振成像技术：始于20世纪90年代，对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免注射碘对比剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘对比剂过敏的患者。磁共振成像具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。早期的磁共振成像不能辨别亚肺段的肺血管，随着设备性能的提高和磁共振肺灌注成像技术的应用，磁共振成像对肺栓塞的诊断效果越来越好，有报道其敏感度为100%，特异度为95%[8]。目前，已成为肺栓塞诊断的重要手段。
3 肺栓塞的治疗
因为APE患者的临床严重程度表现不一，因此如何进行快速而准确的分层至关重要。低危患者系统抗凝预后即良好，而高危患者则需要血运及呼吸的支持治疗，除抗凝外，系统溶栓，导管协助的溶栓治疗及IVC置入，外科血栓切除术也为治疗的手段。危险分成的三个主要因素为：临床评估，右心室大小评估，心肌标示物。
3.1 肺栓塞严重程度指数（PESI），PESI简化指数，预测预后
3.2.1 一般治疗
一旦确诊为肺栓塞或高度怀疑为肺栓塞的患者，应立即密切监测各项生命体征。同时为防止栓子再次脱落应要求患者绝对卧床，对于胸痛患者可给予止痛治疗，对伴有惊恐和焦虑症状的患者可给予镇静剂。对于有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。由于常同时采用抗凝和溶栓治疗，故应避免做气管切开，以免发生大量出血。
3.2.2 溶栓治疗
溶栓治疗是目前临床上最普及的有效治疗PE的主要方案。对急性叶性或多段性PE，临床症状严重、血流动力学明显异常或严重深静脉血栓形成患者，应首选溶栓治疗，能及时有效地溶解肺动脉或深部静脉血栓，增加肺血流灌注，降低肺动脉高压逆转右心功能不全。因此，对PE症状发作后2周内及部分2周以上的患者均可溶栓，远较急性心肌梗死的溶栓时间窗长得多，可使大多数被确诊的大块PE患者起死回生。PE溶栓治疗的指征为：（1）大块PE（超过2个肺叶血管）；（2）肺栓塞伴休克；（3）原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭。临床研究表明，急性大块PE并发低血压或休克的患者，溶栓治疗能明显提高生存率，对次大块PE及原有心肺疾病基础上出现的小块PE致血流动力学异常者，也应积极溶栓治疗。而非大块PE不存在右室负荷过重的患者不提倡溶栓，而采取抗凝治疗。目前国内常用的溶栓方案为：尿激酶2万U/kg或rtPA 50～100 mg，2 h内静脉滴注。PE溶栓的禁忌证[9]：（1）绝对禁忌证：如活动性内出血，近期的自发性颅内出血；（2）相对禁忌症：如大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天内）；10天内出现过胃肠道出血；15天内发生过严重外伤；1个月内进行过神经外科或眼科手术；2个月内出现缺血性中风；重度高血压（收缩压>180 mmHg，
舒张压>110 mmHg）；近期心肺复苏；血小板<100×109/L；妊娠、感染性心内膜炎、出血性疾病、肝，肾疾病、糖尿病出血性视网膜病变等。
3.2.3 抗凝治疗
抗凝治疗可有效防止PE的发展和复发，需与溶栓治疗并举。抗凝剂首选普通肝素或华法林钠。主要应用于：PE溶栓后；不具有PE溶栓指征者，单独抗凝治疗。静脉应用普通肝素的剂量为5000～10000 U，然后800～1250 U/h或15～20 U/（kg·h）持续静脉滴入，剂量在正常值1.5～2.5倍为宜，疗程一般为10～15天。口服抗凝剂华法林钠在应用肝素治疗的第1～2天开始口服，起始剂量为2～3 mg/d，以后根据国际正常化比值（INR）调整剂量，华法林钠必须合并肝素治疗4～5天，每天应监测INR，将INR控制在2～3，至少2天才可停用肝素。抗凝时程应取决于临床事件的类型和并存的危险因素。对于存在暂时性危险因素复发率低的患者可抗凝3～6个月，对初次发作PE后无预知的危险因素可抗凝至少6个月，对于复发的静脉血栓栓塞或肺动脉高血压或有持续、危险因素，如恶性肿瘤的患者长期口服抗凝剂，一般至少2年以上。长期治疗者，应每月监测1次INR，如果INR>3.0，出血危险程度大增，此时应停服抗凝剂，口服或注射维生素K（1～2 mg）拮抗，如果严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆凝血酶原复合物。
3.2.4 介入治疗
（1）取栓术即经心导管吸附取栓，一般用于15天以内的新近大块PE且未与血管壁发生牢固黏附者。
（2）碎栓术主要包括经心导管手动搅拌式碎栓，机械旋转式碎栓以及激光碎栓。它可碎裂近端肺动脉内的大块栓子，立即解除肺动脉的堵塞，迅速挽救患者的生命。碎栓后并发的远端微小动脉栓塞因周围肺血管的面积远较血栓的面积大且血栓消散后血管通畅，故并不引起严重后果。认为，碎栓术可作为大块PE伴严重低血压，循环衰竭者的一线治疗方案[9]。
（3）经皮腔静脉滤网内植术反复发作的PE与深静脉血栓的存在有着密切的联系，腔静脉滤网内植可在大的栓子进入肺循环前将其捕获，有效防止再栓。一般认为：PE患者对抗凝或溶栓治疗有绝对禁忌证，完全抗凝治疗仍有血栓栓塞复发及溶栓治疗过程中造影或超声发现静脉内有大的可自由漂移的血栓者，应及时行腔静脉滤网内植术。此法与抗凝剂长期联合应用才能达到理想的远期疗效。
（4）肺动脉内支架安置术在栓塞肺动脉内经过血栓安置一个能自行扩张的金属支架使血流灌注至较低肺叶的方法。可用于经碎栓，溶栓治疗均失败的PE患者。
3.2.5 手术治疗
急性PE手术治疗主要是肺栓子取出术。手术指征：肺扫描和肺动脉造影明确的大块PE，经溶栓治疗无效，且超过1 h，或对溶栓治疗有禁忌者。在行肺动脉血栓摘除术前必须进行肺动脉造影，以明确肺动脉堵塞的部位和范围。目前手术病死率为11.6%，主要死因有神经系统损伤、心源性休克、肺出血、感染、血栓复发等[10]。
参考文献
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本文编辑：李淑雁