摘要总结6例胸骨肿瘤切除肽网重建患者围术期护理。主要通过术前给予患者心理支持,做好术前宣教;术后严密观察生命体征及胸廓形态,做好疼痛护理,预防肺部感染和低氧血症及肺栓塞,做好出血与气胸的观察护理,预防胸骨感染。6例于术后6～11天拔除胸腔闭式引流管,切口均一期愈合。
关键词胸骨肿瘤钛网修补缺损护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.204
资料与方法
2004年2月～2007年2月收治胸骨恶性肿瘤患者6例,均为男性,年龄45～59岁,平均52岁。经B超和CT诊断为胸骨肿瘤。其中1例为结肠癌术后2年,考虑为胸骨转移瘤。
手术方法:均在全麻下行胸骨恶性肿瘤扩大切除术,取胸骨正中梭形切口,上至胸骨角,下运至剑突上缘,游离肿瘤外侧缘,切断双侧胸大肌在胸骨、肋软骨及肋骨上起点,向两侧游离肌皮瓣,显露肿瘤。游离肿瘤周围两侧肋软骨并予剪断,于胸骨角处(第2肋间)或第3肋间横断胸骨,游离肿瘤后壁与纵隔之粘连;侵及心包者部分心包切除,近剑突处横断胸骨或连剑突部分肋弓一起将肿瘤切除。结扎处理双侧胸廓内动脉及各肋间血管。2例右侧置胸腔闭式引流,右侧胸膜疑有破损予修补,4例右侧置胸腔闭式引流。取相应缺损大小的钛网修剪后置入,钛钉结合钢丝固定钛网于各肋骨及胸骨残端,两侧胸大肌向中线拉拢缝合覆盖钛网,缝合皮下组织及皮肤。
结果
4例术后均有不同程度的前胸及颈前区皮下气肿,数天后消失;1例术后第2天出现对侧气胸,加置胸腔闭式引流。6例于术后6～11天拔除胸腔闭式引流管,切口均一期愈合,其中1例病理为无分化软骨肉瘤(无分化成分为恶性纤维组织细胞瘤),术后2周出院,拒绝放、化疗,随访6个月失访;余5例予化疗并随访1年,治疗及随访期间胸廓形态均基本正常,无反常呼吸,钛网无松动或外露。
护理
胸骨肿瘤较为少见,占全部骨肿瘤的0.94%,有关文献报道不多[1]。其组织来源复杂,病理类型繁多,几乎全为恶性,以转移瘤、造血组织源肿瘤及软骨类肿瘤最常见。对胸骨肿瘤的治疗和护理的相关经验也不多,手术切除为首选方法,多为扩大切除术,为恢复胸廓完整性,以保护心脏和不使呼吸受到影响,应用多种方法修补缺损,如自体骨、异体骨、钢板、骨水泥、有机玻璃等[2,3]。生物材料虽无异物反应,但有支持力较弱、取材有限、手术操作复杂等缺点。人工材料多有异物反应,易感染,不能随呼吸运动伸展等缺点。
术前护理:①做好心理支持,本组6例均情绪稳定,配合手术治疗。②术前宣教:向患者家属解释戒烟及呼吸功能锻炼的重要性,并教会患者有效深呼吸和咳嗽。向患者介绍手术地点、主刀医生、手术时间,术后需要放置的引流管的作用及注意事项,术后疼痛的处理,术前取下耳环、项链、假牙等的意义,使患者有充分的思想准备,与有利于术后配合。本组6例术前均戒烟2周以上,术前学会有效深呼吸及咳嗽、咳痰。
术后护理:①严密观察生命体征及胸廓形态,术后予心电监护。②疼痛护理:疼痛可导致全身各系统发生不良反应,剧烈的疼痛可使患者血压升高、兴奋、烦躁不安,患者因疼痛常常不敢咳嗽和活动,给术后恢复带来不利影响。同情关心患者,态度和蔼,认真听取患者的疼痛主诉,及时给予安慰并处理。保持环境安静,光线柔和,给患者取舒适的半卧位,协助翻身,各种操作均轻柔,避免一切不良的疼痛剌激。本组6例均使用自控静脉镇痛泵,维持48小时,使用时告知患者及家属正确的使用方法、维持时间和可能出现的不良反应。本组疼痛控制良好。③预防肺部感染和低氧血症:全麻开胸术后患者由于肺功能受损及胸部伤口疼痛影响患者排痰,极易导致肺不张和肺部感染,出现低氧血症和二氧化碳潴留[4]。术前应增强机体对手术的耐受力,护士在术前教会患者做缩唇呼吸并予吹气球锻炼;嘱患者戒烟2周以上;选择合适的卧位,术后6小时如血压平衡即给予取半卧位,使膈肌下降,增加胸腔容量,增加气体交换,有利于呼吸;正确评估呼吸频率、节律与深度,监测血氧饱和度1次/小时,监测血气分析1～2次/日,根据血气分析结果调整氧流量;保持呼吸道通畅,防止肺部感染。有效地咳嗽排痰是预防全麻开胸术后肺部并发症的基本途径之一。每天听诊呼吸音有无异常,教会患者有效的咳嗽排痰方法并协助患者排痰,定时协助翻身叩背,胸部予多头胸带固定,咳嗽时轻轻按压伤口,以免患者怕痛不敢咳嗽。常规氧气雾化吸入每日2次。本组痰液都能自行咳出,均未发生肺部感染和低度氧血症。④出血与气胸的观察:术中分离肿瘤与两侧胸膜的粘连,有可能使胸膜破损致气胸或皮下气肿,本组4例术后均有不同程度的前胸及颈前区皮下气肿,表现为前胸及颈前区局部肿胀,触之有捻发音;1例较严重者予16号粗针头置于皮下排气后症状消失;余3例较轻者未予特殊处理,皮下气肿自行吸收,数天后消失。对两侧胸廓内动脉及肋间血管的处理不仔细均有可能导致出血,所以严密的观察和保持胸腔闭式引流的通畅也是手术成功与否的重要因素。同时,胸腔闭式引流对恢复胸膜腔负压,促进肺复张,防止并发症甚为重要。术后妥善固定引流管,避免引流管扭曲折叠,防止引流管脱落。术后引流予间歇低压吸引,定时挤压,保持其通畅,并观察引流液的量及性质,本组6例引流量均在正常范围,无活动性出血。本组1例术后第2天出现对侧气胸,可能手术损伤右侧胸膜并予加置胸腔闭式引流,经引流后愈合,6例于术后6～11天拔除胸腔闭式引流管。⑤肺栓塞的预防:创伤、手术、肿瘤引起深静脉血栓及肺栓塞的危险性明显增加[5]。术后早期给予被动活动,由远心端向近心端按摩,鼓励患者主动活动,术后第1天可以做抬臀、伸腿、活动手臂,第2天开始床上坐起并逐步过渡到床旁活动。同时,嘱患者多饮水,以稀释血液,减轻血液黏度。本组病例未发生肺栓塞。⑥预防胸骨感染:钛具有与骨组织相匹配的硬度和弹性,钛网薄而易塑形,大小长度可按需选择和裁取,密度小,强度高,不致敏,抗冲击力强,易裁剪塑形,消毒不变形,不影响CT和MRI检查等优点。由于钛网网眼状结构易于使覆盖之肌肉、结缔组织等穿过形成肉芽纤维组织,保持了胸壁的密闭性,恢复了软组织,这也是胸骨缺损修复成功的重要举措。将之用于修补胸骨缺损疗效满意,但是如果一旦发生胸骨感染则后果较为严重,因胸骨后为重要的纵膈脏器,所以预防感染尤为重要。每天严密观察体温变化,观察切口有无红肿、渗液,如有渗液及时换药,保持切口清洁干燥,预防性使用抗生素,同时做好胸腔闭式引流管护理,保持引流管口清洁干燥,防止引流管口、切口感染及导管热的发生,本组6例均未发生胸风感染,切口均一期愈合。
参考文献
1沈琦斌,倪一鸣,李鸿伟.胸骨肿瘤切除钛网胸廓重建.浙江临床医学,2006,1:59.
2孙立阳,张刚.胸骨肿瘤切除与重建—附1例文献复习.中国肿瘤临床与康复,2002,9(2):29.
3王志学,张思勇,王忠华,等.胸骨肿瘤根除骨骼移植胸廓重建1例.中华整形外科杂志,2004,20(9):400.
4张蕊,郭爱敏.两种雾化吸入方法对全麻开胸术后患者的影响.护理学报,2007,14(2):48.
5邓海波,都菁.肢体活动对胸部手术患者术后肺栓塞的预防探讨.现代护理,2007,13(23):2205.