【摘要】目的分析人工髋关节置换术的术后并发症并探讨相应的防范对策。方法随访近10年来笔者所在医院人工髋关节置换术病例112例,观察术后并发症的发生率及类型并分析其原因，探讨相应的防范对策。结果随访患者中有28例出现了并发症。其中感染3例，髋关节脱位2例，下肢深静脉血栓形成和肺栓塞12例，股骨假体周围骨折4例,疼痛17例，假体无菌性松动6例,神经损伤1例。部分患者合并2种及以上并发症。结论人工髋关节置换术存在很多并发症，其中不乏人为失误造成，术前、术中、术后预防治疗措施可以有效减少并发症的发生。
【关键词】人工髋关节置换术；手术后并发症；防范Analysis on postoperative complications and precautionary measure of artificial hip replacement NIE Ming-jun.The Affiliated Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang 212001,China
【Abstract】ObjectiveTo analyse the postoperative complications of artificial hip replacement and to discuss the precautionary measure.MethodsOne hundred twelve cases after artificial hip replacement were followed up within 10 years of writers hospital.ResultsAmong them,28 cases had complications,infection in 3 cases,dislocation of the hip in 2 cases,lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism in 12 cases,periprosthetic fractures in 4 cases,pain in 17 cases,loosening of prosthesis in 6 cases,nerve injury 2 cases.Some patients with two or more complications.ConclusionThere are many complications in artificial hip replacement,some are related to the skill of operation.Treatment measure by preoperative, period of operation,postoperative prevention can effectively reduce the incidence of complications.
【Key words】Artificial hip replacement；Postoperative complication； Precautionary measure随着医学技术的发展，人工髋关节置换术已成为治疗髋关节疾病的一种标准方法。关节置换手术的效果不容置疑，但随着手术数量的增加，应用范围的扩大，时间跨度的增宽，它的并发症却给这项良好的治疗技术的愈后带来不良的影响［1］。对笔者所在医院近十年来112例行人工髋关节置换术患者进行随访，暴露出关节置换手术存在的许多问题，其中不乏人为失误造成，以下就其并发症发生原因及防治方法进行分析，将结果报道如下。1资料与方法
1.1一般资料112例中男71例，女41例；年龄34～91岁，平均57.2岁。股骨颈骨折53例，股骨粗隆骨折2例，股骨头缺血坏死24例,髋关节骨性关节炎26例，强直性脊椎炎5例，股骨颈部恶性肿瘤1例，髋关节结核1例。
1.2治疗方法112例中行人工股骨头置换63例,人工全髋关节置换49例。其中骨水泥型假体75例，生物型假体37例。麻醉方法：全麻29例，连续硬膜外麻醉83例。手术入路：均采用Gibson切口。均术前常规预防性使用抗生素，术毕均常规放置引流管并使用抗生素。术后患者24 h内即开始主动或被动活动患肢，植入骨水泥型假体病例切口拆线后扶双拐下地活动，其余均在术后6周扶拐下地。2结果随访112例中，有28例出现了各种并发症。其中感染3例，髋关节脱位2例，下肢深静脉血栓形成和肺栓塞12例，股骨假体周围骨折4例,疼痛17例,假体无菌性松动6例,神经损伤2例。部分患者合并2种及以上并发症。3讨论
3.1术后感染本组2例浅部感染，1例经换药后痊愈，1例行清创引流后痊愈；1例深部感染，于术后6周行Ⅱ期髋关节再置换手术，预后良好。关节置换术后发生手术部位感染（surgical site infection,SSI）的后果可能是灾难性的，往往造成手术的彻底失败，因而被视为人工髋关节置换术最严重的并发症。Wroblewski［2］报道各种疾病人工髋关节置换术后的感染率分别为：骨性关节炎0.3%，类风湿性关节炎1.2%，银屑病5.5%，糖尿病5.6%。SSI可分为浅部感染和深部感染，其常见原因有：早期感染多因伤口污染，如无菌操作不规范，术中手套破损，切口冲洗不够等人为因素；任何引起伤口延迟愈合的因素，如组织缺血坏死、皮下血肿感染、伤口表浅感染、缝线化脓等。晚期感染多为局部免疫力下降，身体其他部位感染菌经血行播散所致，感染一般发生在骨水泥、金属和骨组织交界处。预防措施：术前检查发现全身可能存在的感染灶并及时治疗；术中保持手术室、术野、手术人员的无菌状态，严格无菌操作，操作轻柔，减少不必要的组织损伤；尽量缩短手术切口暴露时间，彻底止血；用生理盐水反复冲洗；伤口留置引流管；防止术后出现褥疮及肺炎；预防性使用抗生素。治疗措施：术后一旦明确感染，无论是浅层或深部感染都要积极处理。浅层感染经过早期切开清创，并应用敏感的抗生素治疗，有可能治愈。术后深部感染的手术方法有以下几种：清创保留假体；Ⅰ期或Ⅱ期髋关节再置换手术；关节成形术或关节融合术。
3.2髋关节脱位本组2例出现髋关节脱位，1例术后6周内活动不当，发生后脱位，手法闭合复位成功，无后遗症；1例全髋置换术后5年，因外伤后发生后脱位，复位后支具固定6周。研究发现大约1/4～1/2的脱位发生在术后6周内，而翻修术后脱位发生的几率更高，并且16%～59%的脱位患者会再次发生脱位［3,4］。导致脱位的原因有：手术入路；假体位置不当；股骨与髋臼缘的撞击；髋关节周围的软组织张力；术后搬动或运动不当；假体设计方面的因素；术者的经验等。预防措施：术中操作要轻柔，注意保护软组织，尽可能减少对组织的损伤。正确掌握关节假体安放的位置。髋臼应维持在外翻40°，前倾15°左右。关闭切口前尽可能修复受破坏的肌肉和关节囊，保持髋关节的动力稳定性。Iorio［5］在初次THR中采用加强修复髋关节后方软组织的方法，脱位发生率仅为1.7%。Chivas［6］报道在后路THR翻修术中修复关节囊，术后脱位发生率降至2.5%。术后小心搬动患者，维持髋关节伸直，外展15°，旋转中立位。术后指导患者积极锻炼肌肉力量，但要避免髋关节的过度屈曲内收等危险动作。治疗措施：术后一旦发现髋关节脱位，应尽早复位。大多数早期脱位的患者，可在麻醉状态下手法复位。复位后需将患者髋关节制动。常用的方法是用髋人字石膏或支具保护髋关节于屈曲20°、外展15°，后脱位者轻度外旋、前脱位者轻度内旋位。维持4～6周。对于复位失败，或反复脱位者，应做手术切开复位。
3.3下肢深静脉血栓形成和肺栓塞本组中12例术后出现患肢肿胀、皮温减低，彩超检查发现股静脉发现血栓，10例经抗凝溶栓治疗后好转，2例介入下放置滤网并溶栓后好转。下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是人工髋关节置换术后最常见的并发症之一，而栓子脱落造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是导致THR术后死亡的最主要的原因。据Freedman［7］研究发现，在没有任何预防措施下，发生深静脉栓塞的危险性是39%～74%，发生致命肺栓塞的几率是0.19%～3.4%。高龄、肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、下肢静脉曲张都是DVT发生的高危因素，髋部骨折、恶性肿瘤、活动受限与DVT关系更密切。其他重要危险因素包括深静脉血栓病史、骨关节炎、各种原因引起血液高凝状态、普通麻醉剂及骨水泥的使用。预防措施：术中保持合适的体位，避免患肢长时间处于髋内收位，减少对血管部位的压迫。手术操作轻柔，减少出血，彻底止血，保持充足的血容量，避免血液浓缩；术中、术后尽量不用止血剂；术后早期指导患者作功能锻炼；预防性应用抗凝剂。治疗措施：卧床休息，抬高患肢，以利体液回流，减轻肢体肿胀。应用抗凝药物如肝素、华法林，防止血栓的蔓延。一般认为要使用抗凝剂6周。除需使用抗凝药物外，还要呼吸机支持，全面、综合治疗。
3.4股骨假体周围骨折本组4例出现股骨假体周围骨折，2例术中骨折，2例术后2~6年因外伤发生骨折。2例术中骨折复位后用钢丝环扎，2例术后骨折用加长股骨柄进行翻修治疗，钢丝捆绑固定，术后恢复较满意。股骨假体周围骨折可分为术中和术后骨折。由于非骨水泥固定型假体对髓腔的匹配要求较高，术中发生假体骨折的可能性较大。术中和术后早期骨折主要与术中的操作失误有关，术后晚期骨折常常与假体松动或骨溶解有关。严重的骨质疏松患者术中更容易发生骨折。股骨假体位置不正，术后过早负重也可引起应力骨折。预防措施：术前制定周全的手术计划；术中操作要轻柔，显露要充分；按要求完成股骨髓腔的准备，选择最合适的假体型号；术中应仔细处理脆弱的骨组织，防止发生骨折。治疗措施：股骨假体周围骨折除非是无移位型的，应该首选手术治疗方法；治疗的目的是要保持假体的稳定性并促使骨折愈合。
3.5疼痛本组17例出现疼痛，其中行人工股骨头置换术者12例，行全髋置换术者5例。Heekin［8］报道7年内疼痛的发生率15%～26%。术后早期出现疼痛主要考虑急性感染，假体安装不当；远期疼痛主要考虑假体松动，应力性骨折，慢性感染等。反复对比观察X线平片的变化有助于诊断。本组17例其中6例被证实假体松动，予手术治疗，效果满意；5例为髋臼磨损，其他6例为不明原因疼痛，予对症治疗。
3.6假体无菌性松动本组6例均有临床松动表现，其中X线证实为肯定松动4例，可能松动2例。根据Harris［9］假体X线松动分类标准，Kavanagh［10］认为术后时间越长，松动率越高。肥胖、严重骨质疏松、糖尿病、长期服用激素和抗肿瘤药物是假体松动的易感因素。人工关节配伍不当可能影响关节功能和假体松动。术中操作不当是早期假体松动的主要原因。假体磨损产生的颗粒，尤其是钛颗粒，可造成假体周围骨溶解，是假体远期松动的主要原因。预防措施：术前积极治疗原发病与合并症，做好充分的术前准备；应用现代骨水泥技术，股骨柄假体的松动率显著下降。治疗措施：一旦明确诊断，就需要手术治疗。找出松动的原因加以改正，如因假体位置不正确的原因所致，距初次手术时间不长，假体无明显磨损或疲劳损伤，可以取出假体重新固定。但通常情况下需要更换假体，可以考虑保留未松动的组成部分。
3.7神经损伤本组1例出现神经损伤，累及坐骨神经。全髋关节置换术引起的神经损伤较少见，其发生率在初次置换术为1%左右，在翻修术为2.5%～7.6%。坐骨神经、股神经、闭孔神经均可受累，其中以坐骨神经受损最为常见，约占所有病例的80%。其损伤原因不外乎直接损伤、牵拉损伤和压迫损伤。预防措施：对于髋关节发育不良、股骨头颈部严重骨缺失致肢体短缩的患者THR术前最好先做牵引和/或内收肌切断，避免术后过度拉伸致使坐骨神经麻痹。解剖清楚，拉钩牵开外旋肌群保护坐骨神经，再切除关节囊。术中作好软组织松解，避免关节脱位时动作粗暴拉伤坐骨神经。治疗措施：除非有充分的证据说明神经被切断、热烧伤或存在骨水泥、螺钉的压迫，出现神经症状后一般先观察6周，如无恢复迹象再作神经探查手术。
参考文献
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【收稿日期】2011-11-15