【摘要】 目的 研究尿路感染的微生物种类、菌群分布和耐药性变迁。方法 回顾性分析2004~2007年，4年间尿培养分离出的804株病原菌的菌群分布和耐药性。结果 804株尿培养病原菌共12种，其中革兰阴性菌676株，占84.1%，革兰阳性菌95株，占11．8%，真菌33株，占4．1%；感染率最高的是大肠埃希菌共449株，占57．5%，条件致病菌、真菌的感染率越来越高。结论 临床医师了解尿路感染的菌群分布和耐药性变迁，对指导合理使用抗生素、遏制耐药菌的增长有重大意义。
【关键词】 尿路感染；耐药率；耐药性；变迁
尿路感染是临床常见的感染性疾病，女性发病率远高于男性；老年人群的尿路感染非常常见；免疫力低下的人群易出现反复发作的尿路感染。为使临床医师了解我院近年来泌尿系感染病原菌的菌群分布及耐药性变迁，指导合理应用抗生素，对我院2004～2007年尿培养分离出的804株病原菌的分布和耐药性进行分析。
1 材料和方法
1．1 菌株 我院2004年1月至2007年12月，门诊及住院患者留取中段晨尿（包括留置导尿管患者）以无菌容器送检，共培养出771株细菌和33株念珠菌。
1．2 接种与计数 用定量10 μl接种环取尿液接种于血平板，中国兰平板分区划线，置于37℃温箱，24~48 h后，观察平板计数：每毫升尿液的菌数（cfu/ml)=细菌数×100。
1．3 仪器和试剂 法国梅里埃VITEK-32全自动微生物分析仪；血平板和中国兰平板购自郑州博赛生物制品有限公司，抗生素药敏纸片购自英国OXOID公司。
1．4 鉴定和药敏 挑取无污染且细菌＞104（cfu/ml）标本的菌落行涂片、革兰染色、触酶和氧化酶定向试验，经VITEK-32鉴定卡，k-B法进行药敏试验。M-H培养基购自OXOID公司。用质控菌株进行质控，严格按临床和实验室标准委员会（CLLS，原NCLLS）2006年颁布的标准M100-S16 [1]判断敏感和耐药。超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的检测采用抑制剂增强纸片法（表型确认实验）；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）检验采取头孢西丁检测mecA基因，葡萄球菌诱导型克林霉素耐药的检测采用D试验,β-内酰胺酶检测试剂购自OXOID公司。
1．5 质控菌株有大肠埃希菌ATCC 25922，ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自卫生部药品生物检定所。
2 结果
2．1 菌株总数及分布 本组资料中分离病原菌共12种，以肠杆菌科细菌为主，其中大肠埃希菌（ECO）居第1位，共449株，占57．5%，肺炎克雷伯菌(KPN)75株，阴沟肠杆菌（ECL）101株，粪肠球菌（EFA）47株，屎肠球菌（EFM）3株，奇异变形杆菌（PVU）12株，普通变形杆菌（PMI）34株，铜绿假单胞菌（PAE）5株，表皮葡萄球菌（SER）4株，腐生葡萄球菌（SAP）41株，白色念珠菌（CAB）25株，热带念珠菌（CAT）8株。
2．2 大肠埃希菌的耐药性呈增高趋势，该菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、环丙沙星、复方新诺明等药物的耐药率超过50%。产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率均超过35%，奇异变形杆菌产酶率也已达22%。铜绿假单胞菌对头孢曲松、阿米卡星、环丙沙星耐药率超过30%，对亚胺培南耐药率超过4%[2]。
2．3 由凝固酶阴性葡萄球菌引起的耐药率增多，其中MRCoNS菌株的发生率可达60%以上。大环内酯类耐药的葡萄球菌由于核糖体靶位被修饰，影响大环内酯类和克林霉素的活性，被称为大环内酯类-克林霉素-链阳霉素B交叉耐药。由于大环内酯类在葡萄球菌中的耐药性不断增高，应及时提醒临床，使医生及早变经验用药为目标用药。
2．4 不可忽视的是真菌的感染越来越多，所分离的念珠菌对抗真菌药物均敏感，只要诊断明确，治疗效果较好。
3 讨论
3．1 在本院分离的病原菌主要为革兰阴性杆菌，尤以大肠埃希菌为最多，其余依次为阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌属、变形杆菌属、腐生葡萄球菌、真菌等，多为肠道正常菌群。本结果证实尿路感染病原菌多数源于内源性肠道菌感染。人体肠道正常菌群在通常条件下保持着生态平衡，当某些原因
引起宿主免疫力降低时，它们进入人体其他部位如泌尿道进行繁殖而成为条件致病菌，可导致宿主尿路感染。
3．2 ESBLs是全球住院患者所面临的一个共同问题。ESBLs的发展和播散是由于三代头孢菌素的广泛应用[3]，不断诱导出现质粒介导的ESBLs和染色体介导的AmpC霉菌株，这种耐药性多发生在大量使用头孢菌素和其他广谱β-内酰酶类抗生素的肿瘤病房或ICU病房。
3．3 革兰阳性球菌的耐药性呈增长趋势。以往认为CoNS是共栖于皮肤、黏膜的非致病菌，近年来由于各种新型诊疗技术的广泛开展，有创性操作不断应用，导致人体免疫功能下降，CoNS 感染率上升。MRCoNS 是一种多重耐药菌，其耐药机制主要是由于携带mecA基因，编码低亲和力青霉素蛋白，导致对甲氧西林、苯唑西林及所有头孢菌素、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂均耐药。
3．4 粪肠球菌和尿肠球菌对多种抗生素耐药，对青霉素、环丙沙星耐药＞40%,替考拉宁和万古霉素敏感率为100%，仍是目前临床治疗肠球菌泌尿道感染的首选药物之一，但存在肾毒性，应注意追踪观察肾脏情况。万古霉素价格昂贵，杀伤力强，为避免筛选出更多的耐药菌株，应慎用[4]。
3．5 产ESBLs菌感染的治疗首选是碳青霉烯类（亚胺培南），其次是氨基糖苷类（如阿米卡星）和喹诺酮类（如环丙沙星）。β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑 巴坦）对产ESBLs株有良好抗菌作用。头孢吡肟也显示有较强的体外抗菌活性，但临床应用效果有待进一步评价。
3．6 对于日益增多的真菌感染，我们认为主要原因是广谱抗生素的大量使用引起菌群失调，激素、免疫抑制剂、介入操作（如导尿）使机体免疫力低下，条件致病菌大量繁殖所致。我院分离出的真菌以白色念珠菌为主，且呈逐年递增趋势。
3．7 耐药细菌的泛滥已经引起广大医务工作者的高度重视，特别是使用广谱抗生素时既要选择对致病菌有效的药物，也要特别注意避免二重感染（如真菌感染）。因此及时准确地检测出ESBLs和MRS菌株及其他耐药菌，了解细菌分布及耐药情况，对于合理使用抗菌药物、延缓耐药性的发生、控制耐药性菌株的播散和流行具有重要意义。
参考文献
1 Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing ;sixteenth informational supplement. Clinical and Laboratory Standards Institute,Wayne,Pennsylvania:CLSI,2006:1-150.
2 朱德妹.进一步加强细菌耐药监测.中华检验医学杂志，2006，29(10)：865-866.
3 徐英春，张小江，陈民钧.肠杆菌的耐药性调查及抗感染用药探讨.中华医院感染杂志，2001，11（3）：230-232.
4 李景云，马越，张力,等.临床52家医院常见分离菌株的药物敏感性监测.中华检验医学杂志，2006，29(6)：452-457.