【摘要】 目的：探讨显微镜下单鼻孔经蝶窦入路手术技巧对治疗巨大垂体腺瘤的临床意义。方法：回顾性分析2006-2012年手术治疗垂体腺瘤患者87例，根据治疗方法的改进，患者分为两组：2006-2009年组应用常规的经鼻蝶垂体瘤手术方式；2010-2012年组采用扩大蝶窦及鞍底，切除过程中逐层刮除及适度负压吸引技术。两组患者手术前后均进行鞍区冠状CT、MRI检查，并行内分泌学检查。结果：2006-2009年组肿瘤全切16例，次全切除18例，部分切除6例。2010-2012年组肿瘤全切31例，次全切除15例，部分切除1例。两组数据对比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：扩大蝶窦及鞍底，以及在切除肿瘤过程中逐层刮除、适度负压吸引技术对于增加垂体瘤的切除率，减少手术并发症有重要作用。
【关键词】 垂体瘤； 经蝶窦入路； 显微手术
垂体瘤是一种常见的颅内肿瘤，发病率约1/10万。随着神经外科医师对垂体瘤疾病的诊疗技术不断提高，以及单鼻孔经蝶窦切除垂体瘤微创技术的出现，大大的提高了垂体瘤的手术治疗效果。本院神经外科自2006-2012年在显微镜下行单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除手术87例，并且总结出一些实用的技巧，应用于2010年以后的手术中。笔者对2006-2012年87例垂体瘤手术资料进行了统计对比，分析了相关因素，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 垂体腺瘤患者87例，其中男35例，女52例，年龄31～75岁，平均55岁。
1.2 神经影像学检查 所有患者手术前后均行鞍区CT平扫及冠状、矢状三维重建，头颅MR平扫及增强扫描。2006-2009年组：垂体瘤最大径为10～20 mm 22例；垂体瘤最大径为20～35 mm 18例。2010-2012年组：垂体瘤最大径为10～20 mm，24例；垂体瘤最大径为20～35 mm 23例。见表1、表2。两组患者一般情况以及肿瘤大小经过统计学对比，差异无统计学意义，均为同组手术医师治疗。
1.3 手术方法 两组患者均采取显微镜下单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除手术。共同点为常规气管插管全身麻醉，取仰卧位，头后仰约15°，术者位于患者头端。碘伏消毒面部及鼻腔，口腔填塞纱块。用0.01%肾上腺素盐水收敛鼻黏膜。在显微镜下于骨性鼻中隔与软骨交界处弧形切开黏膜，剥离子进行分离，探及蝶窦开口，推开软骨并分离对侧黏膜，向蝶窦开口方向置入Cushing扩张器，小心调整位置并张开，去除部分骨性鼻中隔，显露蝶窦开口。以其为下界凿开蝶窦腹侧前壁进入蝶窦，沿中线打开鞍底。用穿刺针抽吸证实安全后电凝并十字切开硬膜，烧灼收缩后显露肿瘤，用环形刮匙和吸引器分块切除肿瘤。止血后于鞍底及蝶窦内填充混合抗生素的肌肉浆封闭。退出扩张器，复位鼻黏膜，双鼻腔油纱填塞48 h。不同之处在于2010-2012年组患者在打开蝶窦过程中，采取根据术前MR及CT测量得出的蝶窦及鞍底骨质厚度、大小以及蝶窦内纵隔、横膈与鞍底的关系，将蝶窦前壁和鞍底切除宽距尽量扩大至大于颈内动脉内间距；在刮取肿瘤过程中采取逐层刮除及适度负压吸引技术。
1.4 统计学处理 数据统计使用SPSS统计软件检验，计数资料采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术切除程度 以手术前后鞍区MR结果对比，术后影像学上未见肿瘤为完全切除，肿瘤切除50%以上为次全切除，肿瘤切除50%以下为部分切除。2006-2009年组肿瘤完全切16例（40%），次全切18例（45%），部分切除6例（15%）。2010-2012年组肿瘤完全切31例（65.95%），次全切15例（31.91%），部分切除1例（2.12%）。两组之间对比结果见表3，两组数据对比，差异有统计学意义（P<0.05），其中2010-2012年组患者肿瘤完全切除率明显比2006-2009年组高。
2.2 手术后并发症 2006-2009年组颅内感染4例（10%），脑脊液漏6例（15%），尿崩18例（45%），术区出血3例（7.5%）。2010-2012年组颅内感染2例（4.26%），脑脊液漏2例（4.26%），尿崩14例（29.79%），术区出血1例（2.13%）。两组对比，差异有统计学意义（P<0.05），其中2010-2012年组患者术后并发症明显比2006-2009年组低。见表4。
表1 两组垂体瘤大小比较 例
组别10～20 mm20～35 mm
2006-2009年组（n=40）2218
2010-2012年组（n=47）2423
注： 字2=0.13 4， P=0.714
表2 两组一般情况对比
组别年龄（岁）男/女（例）
2006-2009年组（n=40）56.3±9.06*14/26△
2010-2012年组（n=47）54.5±9.8418/29
注：*F=0.747，P=0.390；△ 字2=0.101，P=0.390
表3 两组患者垂体瘤切除程度比较 例（%）
组别完全切除次全切除部分切除
2006-2009年组（n=40）16（40）18（45）6（15）
2010-2012年组（n=47）31（65.95）15（31.91）1（2.12）
注： 字2= 8.12，P=0.017
表4 两组患者术后并发症比较 例（%）
组别颅内感染脑脊液漏尿崩术区出血
2006-2009年组（n=40）4（10）6（15）18（45）3（7.5）
2010-2012年组（n=47）2（4.26）2（4.26）14（29.79）1（2.13）
注： 字2=12.152， 0.01 3 讨论 垂体腺瘤生长在垂体前叶，是一种比较常见的颅内肿瘤，发病率为1/10万，约占颅内肿瘤的10% ～15%[1]。垂体腺瘤直径在10 mm以内的为微腺瘤，直径在10～30 mm之间者为大腺瘤，直径在30 mm以上者为巨大腺瘤。目前治疗垂体腺瘤的主要方式是手术切除肿瘤。随着神经影像技术和内分泌检测技术的发展，垂体瘤的早期诊断和治疗得到飞速的发展。鞍区MRI可清晰显示垂体腺瘤的形态和大小，以及与颈内动脉、海绵窦等周围结构的关系，同时可判断肿瘤质地软硬[2]；蝶窦的薄层CT扫描及三维重建技术可以准确了解蝶窦及鞍区的骨质情况。以上影像学技术的进展使得经鼻蝶窦显微外科手术已趋于成熟，以其微创、安全的特点已被广大神经外科医师所采纳，成为治疗垂体腺瘤的主要手术入路，但是由于经蝶入路术野较小，对于巨大垂体腺瘤难以完全切除。 近年来，笔者新开展的显微镜下单鼻孔经蝶垂体瘤手术切除方法，采用扩大蝶窦及鞍底，切除过程中逐层刮除及适度负压吸引技术，疗效显著，对于一些质地较软的，直径30 mm以上的巨大垂体腺瘤也能做到完全切除。两组病例均选用鼻-鼻中隔-蝶窦手术入路，手术时间短，并发症少，术后康复时间短，医疗费用低，无手术死亡率。如表3-4结果显示，2010-2012年组由于采用了新的手术技巧使得肿瘤的切除率大大提高，而且减少了并发症的发生。 扩大蝶窦及鞍底技术就是将蝶窦前壁和鞍底切除宽距尽量扩大至大于颈内动脉内间距，可保证在不损伤颈内动脉及其分支的情况下对侵入海绵窦外侧间隙内的肿瘤进行切除。脑垂体位于蝶鞍内，前界为鞍结节，后为鞍背，后外为后床突，前外为前床突。蝶鞍前后径为7～16 mm，深径7～14 mm，宽径为9～19 mm，鞍底骨质厚度为1～3 mm。蝶窦位于蝶鞍的前下部，蝶窦在3～4岁时开始气化，平均长22 mm，宽20 mm，高20 mm。蝶鞍前、下部为蝶窦，垂体两侧为海绵窦，垂体前后有海绵间窦。海绵窦段两颈内动脉之间距离平均为12 mm。经蝶窦入路切除垂体腺瘤要求术者对鞍区定位非常准确，偏上、偏下可因为进入颅前窝和斜坡区，出现脑脊液漏，严重的因为损伤颈内动脉或脑干而危及患者生命。在经蝶窦切除垂体瘤的手术过程中，常规蝶窦开口直径约15～20 mm，鞍底开口直径约10～15 mm，由于个体差异的原因，手术医师因为担心损伤鞍旁重要结构，往往出现蝶窦及鞍底开口偏小，在处理巨大垂体瘤，特别是肿瘤侵犯到双侧海绵窦的时候经常因为鞍底显露不足而影响到肿瘤的切除范围。另一方面也有因为鞍底入路过大或者偏斜而出现脑脊液漏，或者损伤到颈内动脉而终止手术的情况[3]。笔者术前利用蝶窦薄层CT扫描后三维重建的影像资料可以预先测量出每个患者实际的蝶窦及鞍底长、宽、高的三维数据，而根据头颅MR的影像测量出双侧颈内动脉、海绵窦的间距。根据测量值，术中用量尺准确定位鞍底骨窗的位置以及骨窗的大小，再用高速磨钻最大限度的磨除蝶窦及鞍底的骨质，而又保护好双侧的颈内动脉及海绵窦。在显微镜下，鞍底骨窗直径每扩大1 mm，视野将较大的得到增加，明显提高了垂体瘤的切除率。 逐层刮除及适度负压吸引技术主要应用于巨大垂体瘤，瘤体突破鞍隔，临近第三脑室底部。以往在对于大型或巨大型垂体腺瘤手术切除过程中可请麻醉师增加胸腔压力，以升高颅内压，或者从腰大池引流管注入生理盐水加压将肿瘤挤入鞍内，从而全切除肿瘤。但是反复升高颅内压以及从腰大池引流管注入生理盐水会使得手术出血及感染风险增加。笔者在手术刮除肿瘤时，采用不同口径刮匙，由浅到深，反复缓慢刮除鞍底的肿瘤。先刮除后方及两侧，再刮除前方肿瘤，在刮除肿瘤的过程中适当用吸引器对肿瘤进行负压吸引，吸引时用棉片保护。当鞍底的肿瘤被掏空后，由于吸引器负压吸力以及鞍隔、海绵窦对肿瘤的推挤作用，第三脑室底部及海绵窦区的肿瘤会逐渐往鞍底塌陷。重复以上步骤，一些巨大的垂体瘤得以完全切除。该手术方法需要术者有足够的耐心对肿瘤缓慢刮除，逐层刮除间隔时间大于10 min，等待肿瘤的逐步塌陷，避免鞍膈突然过早下陷而损伤蛛网膜及与蛛网膜黏连的小血管，导致脑脊液漏和蛛网膜下腔出血[4]。作者认为肿瘤直径大小并不直接影响经蝶窦手术切除，对于肿瘤组织较脆软、有囊性变的向鞍上及两侧海绵窦生长的肿瘤也可以完全切除，但是少数质地硬韧、纤维化的腺瘤切除非常困难。 参考文献 [1] 刘星，蒋健，刘志坚.MR影像测量在经蝶垂体瘤手术中的作用[J].临床神经外科杂志，2010，7（2）：85. [2] 廖建春.影响经蝶进路垂体瘤切除术的有关解剖学问题[J].解剖与临床，2005，10（3）：171. [3] 贾德泽，李刚，王云彦，等.神经导航系统引导单鼻孔蝶窦人路垂体瘤切除术的应用[J].山东医药，2011，51（50）：10-11. [4] 冯子泽，任安州，钟朋彪.单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后并发症的防治[J].中国医药指南，2012， 10（3）：184-185. （收稿日期：2012-09-24） （本文编辑：车艳）