[摘要]目的：探讨在鼻内窥镜下行鼻窦开放术治疗慢性鼻窦炎的同时对不同病变的中鼻甲进行中鼻甲成形术的疗效，以及对患者病情恢复的临床意义。方法：为72例我科慢性鼻窦炎患者行鼻内窥镜下鼻窦开放术手术，对不同病变的中鼻甲进行中鼻甲成形术，术后通过门诊定期复诊3～6个月，观察中鼻甲形态、鼻腔粘连情况、术后清理时间、手术前后嗅觉变化。结果：术后定期随访3个月～半年，根据海口会议[3]标准，所有患者中，治愈51例，好转或有效17例，无效4例，治愈率为70.8%，无效率5.6%。结论：与传统手术相比，鼻内镜下鼻窦开放术同期对病变中鼻甲行成形术可以缩短术后鼻腔清理时间，促使鼻腔黏膜尽快上皮化，对术后防止鼻腔粘连及提高临床治愈率有积极作用，值得临床推广。
[关键词]鼻内窥镜；鼻窦开放术；中鼻甲成形术
[中图分类号]R765.9 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）04-0018-04
The clinical significance of sinus opening operation and middleturbineplasty at the same time
HE Zhi-long1，FENG Guo-jian1，WU Chao2
（1.Department of Otolaryngology，The Second People"s Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，Jiangsu，China； 2.Graduate Department of Bengbu Medical College，Bengbu 233030，Anhui，China）
Abstract： Objective To explore the effect on sinus surgery and middle turbineplasty under nasal endoscopic in the treatment of chronic sinusitis with different lesions of the middle turbinate concha and clinical significance on the recovery of patients with the disease. Methods Sinus opening surgery operation for 72 cases of patients with chronic sinusitis under the nasal endoscope， middle turbineplasty for different lesions of the middle turbinate concha.Regularly visit from 3 to 6 months through outpatient postoperative，to observe the form of middle turbinate， nasal cavity adhesion，cleaning time，olfactory change before and after operation. Results Regular follow-up was done for 3 months to half of the year，according to the standard of Haikou， all the patients，51 cases were cured，17 cases improved or valid，invalid 4 cases，the cure rate was 70.8%， invalid rate was 5.6%. Conclusions Compared with the traditional，sinus opening surgery and middle turbineplasty under nasal endoscope over the same period，can shorten the time of cleaning time， promote the nasal mucosa epithelization，prevent the adhesion of nasal cavity and improve the clinical cure rate，It is worthy of clinical promotion.
Key words：nasal endoscope；sinus opening operation；middle turbineplasty
随着鼻内窥镜外科技术的推广普及，慢性鼻窦炎的诊断和治疗水平大大提高，同时，对于鼻内窥镜技术的规范和细化也在不断的完善中。鼻腔鼻窦疾病以往需要多次手术解决的问题，也在尝试同步进行或者优化术式。窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）无疑是诸多研究的焦点。其中，仅就中鼻甲而言，在鼻内窥镜手术中保留或切除一直存在争议[1]。如何在鼻内窥镜治疗慢性鼻窦炎的同时对中鼻甲病变进行处理，而且又能保留和恢复其功能是鼻科手术的重要内容[2]。笔者通过对72例慢性鼻窦炎并中鼻甲病变的患者同时进行鼻窦开放术及中鼻甲成形手术的病例进行回顾性分析，旨在探讨鼻内窥镜下鼻窦开放术同期行中鼻甲成形术对其疗效的影响及其临床意义，为临床上相关疾病的诊治提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2013年3月-2014年10月在我科接受鼻内窥镜鼻窦开放术的患者中，选择中鼻甲病变合并鼻窦炎患者72例，临床症状表现为鼻塞、脓涕、喷嚏，头痛等。按照海口会议标准进行分期分型[3]，其中，1型1期10例，1型2期23例，2型1期17例，2型2期13例，3型9例。男性35例，女性37例；年龄15～76岁，平均36.5岁；病程最长数十年，最短2月。
1.2 术前检查
1.2.1 鼻内窥镜检查：所有患者术前均行鼻内窥镜检查并鼻腔照相。1%地卡因+0.1%肾上腺素纱条收缩鼻腔，以0°鼻内窥镜观察鼻腔情况并行鼻腔照相，包括中鼻甲整体形态，中鼻甲与周围结构毗邻情况，以及鼻中隔、下鼻甲等结构的解剖关系。
1.2.2 鼻窦CT扫描：所有患者术前均行鼻窦水平位及冠状位CT扫描，以了解鼻窦炎范围、鼻息肉来源、中鼻甲的形态结构、下鼻甲形态，与中鼻道、鼻中隔、钩突的解剖关系，作为术中参考。
1.3 手术方法
所有患者均在鼻腔局部麻醉下完成，用1%地卡因+肾上腺素纱条于双侧鼻腔表面麻醉，反复三次，2%盐酸利多卡因于钩突上、中、下三点及中鼻甲根部、下鼻甲后端浸润麻醉，使用德国产STORZ系统，在电视显示器下进行。采用Merssklinger术式从前向后彻底清除鼻腔病变结构，包括中鼻道息肉、切除钩突、开放筛泡及筛房、开放上颌窦口、额隐窝，如并发有蝶窦病变，则同时扩大蝶窦自然窦口。将中鼻甲骨折内移，根据中鼻甲病变不同类型进行中鼻甲成形处理。①泡状中鼻甲：小圆刀沿中鼻甲前端纵形切开，向上向后延伸，切除中鼻甲外侧壁，分离并咬除内侧壁下半段及前端骨性部分，将其游离的中鼻甲内侧半粘膜向外后反折，贴敷于残余中鼻甲外侧创面上，形成两面均有粘膜的新中鼻甲；②中鼻甲反向弯曲：筛窦钳将中鼻甲骨折向外侧弯曲，呈“（”形，切除中鼻甲外侧黏膜及骨性部分，内侧黏膜向外反折，覆盖于外侧创面；③中鼻甲息肉样变：使用切割吸引器吸切息肉样变的中鼻甲组织，注意保护中鼻甲内侧壁黏膜，咬骨钳咬除中鼻甲骨下缘及前缘部分，内侧黏膜向外反折，覆盖于外侧创面。同时，有鼻中隔畸形者同时行鼻中隔矫正术，下鼻甲肥厚者行下鼻甲成形术。术后行凡士林油纱条双侧鼻腔纱条填塞。
1.4 术后处理
术后72h分次抽取鼻腔纱条，定期给予鼻内窥镜下清理术腔痴皮、肉芽组织及水肿粘膜，鼻可乐鼻腔冲洗，2次/d，连续1月，口服标准桃金娘油肠溶胶囊300mg，1粒，2次/d，连续7d，全身和局部使用抗生素，盐酸氮卓斯汀滴鼻，2次/d，直至术腔上皮化。如发现中鼻甲有外移趋势，或已经局部外移粘连者，术后给予剥离并小油纱条填塞3d，将中鼻甲挤向中线。术后定期随访3个月～半年，根据恢复情况给予鼻内窥镜下术后清理。
1.5 疗效评估
所有患者术后随访3个月～半年，鼻内窥镜下观察临床症状及体征情况，包括中鼻甲、下鼻甲形态和位置恢复情况，鼻腔鼻窦黏膜上皮化情况，上颌窦及蝶窦等自然开口情况等，根据海口会议标准[3]，对术后疗效进行评价。治愈：临床症状消失，鼻内窥镜检查窦口开放良好，术腔黏膜上皮化，无脓性分泌物，中鼻甲外观形态位置均接近正常，中鼻甲黏膜红润；有效或好转：症状改善，鼻内镜下见术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少许脓性分泌物，中鼻甲外观、位置形态偏小；无效：临床症状无改善，内镜见术腔粘连，窦口狭窄或闭塞，息肉形成，有脓性分泌物，中鼻甲与鼻腔粘连。
2 结果
所有患者通过术后门诊及电话随访，结果显示，绝大多数患者术后症状均有明显改善，其中，治愈51例，好转17例，无效4例。中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连2例，上颌窦开口闭锁1例，狭窄10例，术后随访时给予局麻鼻内镜下剥离粘连部分，重新扩大上颌窦口，有4例术后症状无明显好转，鼻息肉复发，需二次手术（表1）。
3 讨论
鼻内窥镜下行鼻窦开放治疗鼻窦炎已为广大临床医师所接受，鼻内镜技术也在日臻完善，但是，对于伴发有中鼻甲病变的患者如何处理，各家说法不一。传统的鼻内窥镜手术将中鼻甲完整切除[4]，尽管能缓解临床症状，但却丧失了中鼻甲的生理功能，促进术创周围组织增生，失去重要的手术解剖标志，不利于必要时二次手术，而且易诱发术后并发症[5]。此后渐渐对中鼻甲切除术进行改良及优化，仅仅在中鼻甲前端矢状位切开，切除中鼻甲外侧部分[6]，其优点是快速、简单，缺点是创面暴露，难免与填塞物粘连，抽取时出血较多、疼痛较重；由于传统中鼻甲创面较大，需要上皮逐渐移行修复，如何在去除中鼻甲病变的同时又能保存并恢复其功能是鼻内窥镜外科所致力解决的问题之一。
中鼻甲是属于筛骨的一个结构，从位置上讲是鼻腔屏障的门户，从功能上讲是鼻腔和鼻窦的天然生理屏障，具有黏液分泌作用，对鼻腔起非特异性保护功能，此外，它还是特异性免疫物质，如分泌型IgA来源的基本单位[7]。中鼻甲的存在可减少吸入灰尘及病原体，并对鼻腔吸入气体层流形成有其重要的生理作用[8]，此外，中鼻甲内侧还有部分嗅区黏膜，对于嗅觉、湿化吸入空气和保护下呼吸道具有重要作用。鉴于此，鼻内窥镜下手术保留中鼻甲已越来越为广大鼻科医师所接受。对于保留下的病变的中鼻甲如何处理，各家做法不一。本组研究病例中，所有并发有中鼻甲病变的患者在行鼻内窥镜下鼻窦开放同时进行了中鼻甲成形术，收到满意效果。
本研究中72例患者的中鼻甲选择泡状中鼻甲、反向弯曲中鼻甲及中鼻甲息肉样变等三种不同病变情况，这些患者均不同程度鼻塞、流涕，鼻内镜下可见阻塞中鼻道，上颌窦自然窦口，引起鼻窦炎鼻息肉。泡状中鼻甲体积增大，造成机械性压迫和阻塞中鼻道，是引起鼻窦炎的主要原因；中鼻甲反向弯曲由于中鼻甲曲线向外凸出或下缘过度向外弯曲，阻塞中鼻道，妨碍鼻窦引流；中鼻甲息肉样变同样容易引起通气引流受阻，分泌增多，容易发生鼻窦炎鼻息肉，同时由于其本身的病变，分泌、传输功能紊乱。本组研究资料通过术后随访及门诊复诊，发现鼻内窥镜下行鼻窦开放同时对病变中鼻甲行中鼻甲成形术可以显著缩短鼻腔清理时间，且大大减少了术后粘连的形成及术后复查的次数，降低了患者的住院费用，提高了床位周转率，研究发现，术后成形的新中鼻甲，较原来的中鼻甲变小变薄，因而减少了术后中鼻甲与鼻腔外侧面发生局部粘连的机会。此外，新中鼻甲两面均为粘膜覆盖，避免创面暴露，有利于术后黏膜上皮化。同时，新中鼻甲保留了大部分中鼻甲鼻中隔侧黏膜，对于术后保持和恢复较好的嗅觉功能有重要意义。也为必要时再次手术预留了重要的解剖标志。
本组研究病例中，有4例患者术后临床症状无明显改善，鼻内窥镜下可见中鼻甲前端与鼻腔外侧面粘连明显，堵塞鼻窦窦口，窦口闭塞，造成鼻窦炎复发，予鼻内镜下清理数次，效果不佳，考虑与患者中鼻甲息肉样变程度较重，切除中鼻甲黏膜过多以及既往鼻内镜下手术史造成局部瘢痕形成，术中出血较多，术后复诊清理次数较少，黏膜上皮化较慢有关系，所以，研究发现，该型术式对于中鼻甲息肉样变较重的患者治疗效果有待商榷，必要时仍需要行中鼻甲部分切除以达到治愈效果。
总之，鼻内窥镜下行鼻窦开放术同时对上述病变类型中鼻甲行中鼻甲成形术，最大程度保留了鼻腔正常结构，同时增大了术腔气流量与术腔表面积的比值，保障了术腔良好的通气引流，对于鼻腔正常生理功能的保持有重要意义，在以解决窦口鼻道复合体阻塞为主的鼻腔鼻窦疾病中占重要作用，而且该种术式缩短了术后鼻腔换药时间，减少了术后复查次数及鼻腔粘连机会，减轻了患者的痛苦，使术腔黏膜尽快上皮化，并为解决鼻窦通气引流、促进炎症的良好转归创造有利条件，同时，保留了正常的中鼻甲结构，为必要时再次手术提供了方便，值得临床上推广。
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[收稿日期]2014-11-27 [修回日期]2015-01-30
编辑/张惠娟