【中图分类号】R473.6【文献标识码】C【文章编号】1005-2720-(2010)04-0187-02【摘要】当髋关节因疾病导致破坏,出现关节疼痛、活动障碍,并严重影响日常活动及生活质量而非手术治疗无效时,就需要进行人工髋关节置换。如股骨头坏死、骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎所致的髋关节损害,疼痛及功能丧失等均可以进行人工髋关节置换。
【关键词】全髋关节置换术;护理;并发症;康复锻炼全髋关节置换术(total hip replacement,THR)是利用手术方法将人体已发生病变的髋关节的股骨头及髋臼以人工的髋关节假体取而代之,从而解除髋关节疾患患者的疼痛,纠正畸形,恢复功能的一种有效地治疗方法。现将2006年10月至2008年12月间在我院骨科收治并完成人工全髋关节置换术50例患者的护理综述如下。
1临床资料
本组病例为我院2006年10月至2008年12月收治的全髋置换患者,共50例。年龄最大88岁,最小45岁,平均68.8岁。
2术前护理
2.1评估全身情况
入院后需做详细、全面的检查,评估患者的身体状态和手术适应能力,及时发现和治疗合并症。
2.2心理护理
医护人员要对病人进行心理上的安慰及解释,帮助病人解除对手术的各种疑虑,使之树立战胜疾病的信心。
2.3基础护理
2.3.1生活护理
2.3.1.1根据天气变化,指导患者及时增减衣服,防止感冒。
2.3.1.2指导病人练习有效的咳欶,有利于预防术后感染及呼吸道并发症。
2.3.1.3做好皮肤护理,防止压疮的发生。
2.3.2饮食护理:加强营养,给予高蛋白、高维生素、易消化食物。
2.3.3睡眠护理:为病人提供整洁、安静、舒适的环境。
2.3.4大小便护理:注意保证足够饮水量,注意饮食搭配;进食适量水果和含维生素多的疏菜,以利通便。向病人解释床上大小便的目的,并交会病人在床上大小便。
2.4术前康复指导
术前康复指导措施有:①为防止术后假体脱位,应采取正确的体位:患髋屈曲不得超过45°,不能侧卧,患肢外展30°保持中立,两腿中间放置外展架或垫厚枕。②指导下肢肌肉锻炼方法:踝关节背屈、反复绷紧。直腿抬高、小范围屈膝屈髋活动等等张收缩训练。③指导患者正确的关节活动:健侧、患肢足趾及踝关节充分活动。④指导正确使用拐杖。
3术后护理
3.1.病情观察
密切监测生命体征的变化,持续低流量吸氧,生命体征稳定后停用。严密观察尿量,保证尿量大于或等于60ml/h。注意伤口渗血情况及出血量,术后1～2小时内出血量应在200～400ml,如术后10～12小时持续出血量超过500ml应立即通知医生处理,24小时伤口引流液小于50ml可拔管,每日无菌条件下更换引流袋。保持引流通畅,定时挤压引流管,观察引流情况,保持有效引流。密切注意伤口和肢端血循环情况,注意观察伤口有无渗血,敷料包扎松紧度,伤口周围皮肤张力,待患者麻醉药作用消退后及时评估患肢感觉和运动功能。
3.2体位护理
保持正确体位,防止人工假体脱位,术后保持平卧位,避免侧卧,患肢垫软枕抬高15°,穿“丁”字鞋,保持外展30°中立位,防患肢内收内旋,通常在两腿间放三角枕。翻身宜向健侧翻身5°～10°,保持患肢处于外展中立位,将一薄枕放于腿下,并支持背部,忌患侧卧位 。
3.3饮食指导
术后1～2天进食清淡,易消化、富含维生素的饮食。多饮水、确保大小便通畅。
3.4排便方法
便盆要求光滑,从健侧置入,置入时充分抬起臀部,切忌抽推。
3.5疼痛护理
护士需要多与患者沟通,使患者保持积极乐观的情绪,分散其注意力,提高对疼痛的耐受性。同时根据疼痛特点选择恰当正确的措施。
3.6术后主要并发症的预防及护理
3.6.1预防深静脉栓塞和肺栓塞:全髋置换术后深静脉血栓(DVT)的发生率为32%。其主要临床表现是下肢肿胀、疼痛,浅静脉怒张,肌肉深压痛,皮肤温度变冷,肤色苍白,而DVT一旦形成,轻者影响患肢康复,严重者可致栓子脱落,并发肺栓塞而危及生命,因此,要采取积极的预防措施:①术前平衡膳食:选择清爽低脂食品,多食复合纤维素较多的新鲜蔬菜和水果,每日饮水1500ml,保持大便通畅。②术后当天指导协助患者尽早主动或被动运动,如深呼吸和下肢肌肉收缩活动,尤其是让患者主动用力地做踝关节屈伸活动,股四头肌静止性等长收缩,被动活动下肢,如从小腿开始按摩,向膝部大腿及臀部一直按摩。在无痛下行CPM被动锻炼,但一旦出现血栓后 切忌用手按摩和摩擦患肢,以免血栓脱落,造成肺栓塞。凡属DVT高危人群,应预防性使用抗凝药物。护理上应注意观察患肢肿胀、疼痛与循环情况,如有突发胸闷、憋气、剧烈胸痛、发绀、咯血,应考虑肺栓塞,应及时配合医生进行抢救。
3.6.2疼痛:一般轻度疼痛可自行缓解,术后3天疼痛仍较剧者须注意体位的变换和牵引的调整,保持正确舒适的体位,抬高患肢,利于静脉回流,避免患肢肿胀所致的胀痛,必要时服镇痛药。切口冷敷可缩短拔管时间,并有明显的镇痛效果。
3.6.3人工关节感染:关节感染是造成髋关节置换术失败的主要原因之一。在护理中做到:①保持切口敷料干燥、清洁。如果伤口渗血较多,要及时更换敷料。②术后每日按时测量四次体温。术后3～5天低热为吸收热,若体温降至正常后再度升高或者伤肢疼痛缓解一段时间后又出现剧痛,应高度怀疑存在感染的情况,给予积极抗感染治疗。③遵医嘱合理使用抗生素。鼓励和指导患者做有效地深呼吸及咳欶,必要时叩背排痰及雾化吸入,可预防坠积性肺炎。留置导尿期间保持尿管通畅,饮水量每天2500ml以上,可有效预防泌尿系感染。
3.6.4预防髋关节脱位:脱位原因与术后搬动不正确、早期功能练习不得当及病人的自身条件等有关。采取的应对措施有:
3.6.4.1向病人说明预防脱位的重要性,并告诉病人有关具体注意事项。
3.6.4.2术后保持肢体外展30°中立位。患侧穿“丁”字鞋固定防止外旋,两大腿之间可放置软枕,以防止内收。
3.6.4.3术后4～7天在医护人员监护下,锻炼患肢直腿抬高10°～15°,节次由少到多,每次一般不超过10节,每日2～3节,应注意不要过度。
3.6.4.46～8周以躺、站或行走为主,每日可坐4～6次,每次限半小时。
3.6.4.5搬动和移动病人时应将整个髋关节抬起,在放置便盆时应注意保护患侧髋关节,防止外旋和内收动作。
3.3.4.6告知病人,一旦怀疑发生脱位,立即制动。
3.6.5预防脂肪栓塞综合征主要临床表现为:①呼吸急促,呼吸困难,有时以发绀为特征。②无头部外伤的神经症状。③皮肤粘膜有出血点,同时伴有高热及心动过速等症状。治疗的关键是支持呼吸和维持循环,早期大剂量激素应用有肯定的治疗效果。
3.6.6便秘:我们指导患者多食新鲜蔬菜多饮水,顺时针按摩腹部,适当床上活动预防便秘的发生。
3.6.7褥疮: 定时变动体位,加强骨突部位护理,保持床铺清洁干燥,以防发生褥疮。
4术后康复护理
4.1术后第1天早期功能锻炼
进行股四头肌的等长收缩练习,即绷紧大腿肌肉约25秒,再放松5～10次/天;进行臀肌的等长收缩练习。
4.2术后2～3天
除重复第一天的肌肉练习外,可延长运动时间及运动量,经X片证实假体位置后,可开始髋、膝关节的小范围屈曲练习方法,缓慢将肢体足跟向臀部滑动,使髋屈曲,足尖保持向前屈曲角度小于60°,一般3次/天,5～10分/次。
4.3离床前准备
一般3～4周后可下床,下床前先将床头抬高45°～60°,练习坐位4～6次/天,20～30分/次。同时继续加强患肢肌力训练和其他辅助运动。由于坐位是髋关节最容易出现脱位和半脱位的体位,可坐4～6次/天,不超过30分/次。
4.4下床练习
先协助患者床边站立练习2次/天,15～30分/次,待适应后再练习行走。在行走中不要把全身的重量都放在已置换过的患侧,要使用拐杖支撑重量。
4.5特殊康复训练
术后1周后除进一步提高肌力外,主要还要恢复关节的活动度。卧位可作<60°的髋关节屈曲及<45°髋关节外展活动3次/天,每次10个动作。站立位髋关节外展练习。术后行上下楼练习:采取“好上不好下”原则,即上楼时健侧先上,下楼时术侧先下。双拐行走练习:行走时健肢在前先行,患肢跟上,再移动拐杖向前,注意两腿分开,与肩同宽。
5出院指导
5.1坚持做股四头肌等长收缩和等张收缩锻炼,以及髋关节、踝关节屈伸运动。禁止6周内侧卧和90°坐位。
5.2术后1个月后可健侧卧位和坐位,术后2个月开始负重,可取各种姿势的卧位。
5.3避免髋关节过度屈曲,如翘二郎腿和坐位穿鞋,坐矮凳子。
5.4上身不要向前弯腰超过90°,卧位及翻身时患腿应保持在外展位,坐位时不要向侧方弯腰。
5.5出院后1个月、2个月、3个月、半年、1年随访。
6小结
随着人工关节材料及技术的不断完善,人工髋关节置换术已经得到迅速发展,但是一旦发生术后并发症,除了增加患者的痛苦及经济负担外,很大程度上影响治疗效果。因此,不断对全髋关节置换术后患者并发症的预防护理进行总结,有效降低术后并发症的发生,有着十分重要的临床意义。
参考文献
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作者单位:110023辽宁省沈阳市第五人民医院骨外科