摘 要 目的：通过对心源性猝死（sudden cardiac death，SCD ）的探究，了解SCD的病理及临床特征，完善法医临床工作的理论依据，提高临床工作的防治效果。方法：对猝死者进行验尸检验，在检验过程中从不同组织及部位进行材料收集，采取福尔马林进行固定（浓度为10%），采取石蜡包进行切片，并利用HE进行常规性染色，观察。结果：SCD尸解病理特征是猝死者的心脏表面均有程度不同的脂肪组织浸润，以右心为著；心原性猝死临床特征较多，患者出现心原性猝死时会表现出意识不正常，同时存在烦躁的情绪，严重时将直接导致呼吸困难，并且由于人体电解质不平衡会导致大量出汗。若病情未得到有效控制，会给患者生命安全带来严重威胁。结论：通过探讨心脏猝死的病理基础及临床特点，并配合法医学鉴定，有效的提高临床防止效果及避免医疗纠纷，同时在一定程度上还司法程序中的当事人以公正。
关键词 心源性猝死 尸体解剖 法医病理学 司法鉴定
作者简介：庞原，太原铁路公安局刑事技术处，主检法医师，研究方向：法医病理及损伤；史国庆，太原铁路公安局大同公安处刑事技术支队，法医师，研究方向：法医病理及损伤。
中图分类号：D918.9 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2015）05-274-02
一、前言
近年来心源性猝死在人们的生活中频频发生，使其成为笼罩在现代人头上的一大魔咒，心源性猝死占成年人猝死的第一位，成为困扰人们的一大难题。心源性猝死属于突然性自然死亡范畴，其主要致病因素是心脏功能出现缺陷导致。该类患者在日常生活中表现出了较好的健康状态，并且在出现死亡之前并不会出现明显的症状征兆，病症发展具有显著的突发性特征，若治疗或抢救不及时将会在短时间内死亡。因此该病症在临床检查以及治疗方面存在一定程度的阻碍。在医学技术以及理论体系不断发展的过程中临床上对心原性猝死致病机理研究已经取得了巨大的进展。大多数研究表明心源性猝死主要是由于患者存在冠心病所致，特别是急性心肌梗死很有可能直接导致心原性猝死发作，另外其他心脏病症也与心原性猝死存在密切联系。
我国心源性猝死的死亡率远高于其他国家，心血管疾病以成为我国主要死因。近年来主要研究心源性猝死的预测，心源性猝死的预后以及防治等。美国近年来主要对心源性猝死的病因，流行病学以及影响因素方面研究较多，认为心源性猝死与心脏基本病变有关：冠心病，动脉粥样硬化，瓣膜病， 原发性，肥厚性心脏病，研究发现最近几年病毒性心肌炎和抗心律失常药物应用引发的猝死发生率在逐渐增高。为了探讨心源性猝死在司法鉴定中的临床病例研究，本文对朔州市公安局及朔城区公安局2008年-2014年之间受理检验的27个心源性猝死案例进行统计性分析，为法医鉴定及心源性猝死的预防提供依据。
二、材料与方法
材料收集符合猝死诊断标准并做尸检者的案例选自朔州市公安局近几年受理检验的40个案例，上述患者均为急诊死亡患者，在出现症状后24h内死亡，患者经过病理学检测后发现存在心脏病相关症状及病变，可排除非正常死亡因素。
方法：对死者重要脏器组织进行检查，然后以福尔马林（浓度为10%）进行固定，石蜡包理切片，常规HE染色，光镜下观察。通过观察对小血管情况进行判别，另外对组织细胞变化进行分析，特别是细胞变性、细胞溶解等方面。
三、结果
（一）心源性猝死病例的性别及年龄分布
我院共收治心源性猝死患者共27例，其中男23例，女4例，男性比例明显高于女性比例。年龄为27至70岁，其中超过56岁以上患者共19例（70%）。
（二）心源性尸解病理特征
27例SCD中，冠心病猝死14例，主动脉夹层动脉瘤破裂者2例，心肌炎3例，心肌病3例外，肺栓塞5例。
在冠心病猝死患者中存在3例陈旧性心肌梗死患者 ，4例单纯性急性心肌梗死患者，另外7例患者两种病症均存在。通过尸检后分析得出冠状动脉粥样硬化Ⅲ级以下狭窄者共6例，Ⅲ-Ⅳ级狭窄者共8例。其中存在一例特殊病例，表现出了广泛性多支病变，主要病变为急性心肌梗死存在肺栓塞病人5例，由左股深静脉血栓导致肺栓塞，个例患者具有手术史，在经过手术后（列腺摘除术后及盆腔手术）一至两周内死亡。其中3例患者存在脑颅损伤，在经过1个月时间治疗后出现了肺栓塞。另外还包括主干和左、右肺动脉“骑跨型”血栓栓塞以及右心房室间“骑跨型”血栓栓塞等。
存在心肌病猝死者3例，其中最小年龄为27岁，该患者为男性患者，其病症发作较为突然，叫一声倒地身亡，没有给抢救留下任何余地。另外一位女性患者（41岁），出行时与他人发生争执，然后突然倒地并死亡。上述患者心肌病发作情况明显与普通患者存在差异，主要由脂肪变性及脂肪浸润使得心肌出现损害，并且存在心肌代偿性肥大情况，这无疑加大了心源性猝死发作的概率并加重了患者症状程度，使其直接死亡。
存在3例心肌炎猝死者，其中两例患者在出现病症前存在明显的感冒症状，但是在检查过程中并未发现心脏存在异常情况。但通过镜检发现心肌细胞出现了一定程度变性情况，同时还存在细胞溶解以及坏死等，这显然对于患者而言是不良信号。2例患者出现了降主动脉夹层动脉瘤破裂，患病十分突然，并且破裂范围较大，特别是其中一位男性患者动脉壁间出现了血凝块（最厚处可达3cm），血凝块的出现造成了动脉内弹力层的正常功能，使其与外膜出现了显著性分离。在巨量血流冲击下使得主动脉壁层被撕裂，使得内脏各处出现了不同程度的积血，最终导致心包填塞。
在所有患者心脏表面均出现了脂肪组织侵润，不同患者侵润程度存在一定程度的差异性，但主要以右心为主。
（三）SCD的诱因分析
在本组患者中男性患者共23例，女性患者仅为4例，年龄最大为70岁，最小为27岁，超过56岁以上患者共19例，比例较高，从发病整体情况来看存在一定程度的年轻化趋势，这并不是一个好的信号。若从性别角度对上述情况进行衡量分析，由于男性在社会活动中竞争压力更大，那么男性群体不良情绪较女性更为频繁，且很多男性存在吸烟、酗酒的不良习惯，这对于心源性猝死均会产生直接性联系。上述患者中存在显著诱因人数仅为6例，其中饮酒因素为2例，情绪激动者4例。患者在症状发生前仅有少数人员出现征兆性症状，其中3例患者存在胸闷、胸痛，另外还有不同程度的头晕、恶心等。其中1例患者存在明显的腰疼症状，受工作疲劳影响。存在5例患者出现了立即性表现即存在意识丧失、呼吸困难、情绪烦躁等，在极短时间内出现了意识丧失，抢救无效，直接死亡。
四、讨论
心源性猝死最早出现于上世纪60年代中叶，早期世界卫生组织将心源性猝死时间定为24h内，随后在上世纪80年代又变更判定时间为1小时之内。上世纪末相关学者在著作中明确指出，心源性猝死表现为突然性死亡，患者在会出现相关症状后将表现为突然性性意识丧失（1h内），尽管患者可能之前便能被诊断出存在心脏病史，但是由于心源性猝死的不确定性与突发性，其死亡情况是无法预测的吗，WHO则将标准时间设定为出现症状后的24h内。
在本研究中心源性猝死患者多为男性，年龄层面多为老年，其主要致病因素为冠心病（51.8%），与相关文献比较，比例有所提升。这也从侧面反映了心源性猝死在性别构成、年龄构成方面存在相似性，其主要致病因素脱离不了冠心病范畴。若心源性猝死患者存在冠心病史，其冠脉可能存在严重病变并且可能存在血栓，同时会引发斑块破裂，若病情严重将会导致急性心肌缺血或坏死。在上述情况下患者将会出现局部生理环境紊乱，其心脏功能无法维持正常状态，最严重的情况可能会出现心脏破裂。另外冠脉病受到其他诱导因素也可能会出现成急性心肌缺血、严重心律失常等，或者产生生理内环境紊乱等。实施上心源性猝死患者仅有少数人员是由心肌梗死导致死亡，大部分患者主要还是因为冠心病或心率紊乱导致死亡，其中心室纤维颤动是特征化致病因素。相关研究中证实，急性心肌梗死猝死患者心肌细胞无法维持正常状态，存在十分明显的凋亡性症状，也就是说细胞凋亡在心源性猝死发作过程中存在着必要性作用。在本组研究中心源性患者次要致死因素主要为肺动脉栓塞，这些患者当中存在肺动脉栓塞共5例，栓子主要来源于下肢深静脉系统。肺动脉栓塞会导致患者出现肺不张进而引发肺水肿，同时患者可能出现血氧过少情况。结合上述分析可得出肺栓塞保健、防止对于心源性猝死发作有着至关重要的联系，若对该因素进行有效控制将可有效控制相关症状发作。
在上述研究中表明心源性猝死患者几乎无一例外地存在脂肪浸润情况，病症严重程度的不同让患者脂肪浸润情况也表现了一定程度的差异性，特别是右心较为突出，部分患者受到以上因素影响直接致死。因此在预防心源性猝死的过程中需要对脂肪浸润进行关注，通过倡导健康生活方式，鼓励民众多进行规律性运动，饮食方面以低脂为主，可有效预防症状发生。
另一方面心源性猝死与动脉粥样硬化也有着密切的联系，是高危影响因素之一，通过对动脉粥样硬化进行有效识别并对冠心病影响因素进行有效控制，特别是对于存在高血压症状的老年群体应当进行密切关注，对动脉瘤状态进行甄别从而达到预防效果。相关研究表明原心脏病与突发恶性心律失常是导致心源性促使的关键性因素，那么对室速、室颤进行有效控制将对预防内源性心脏病发作产生积极作用。
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